AS 主動脈瓣硬化 主動脈置換術 藥物治療 經皮瓣膜置換術
隨着人們生活方式的改變和社會的老齡化，主動脈瓣硬化、鈣化與狹窄的發病率日益增高。年齡大於65歲的人羣中，1/4的患者伴有主動脈瓣硬化，而約1/6的主動脈瓣硬化將發展成爲AS，≥75歲的北美人羣中，AS的發病率大於4%。且一半的輕中度AS患者將會發展爲具有血液動力學異常的嚴重AS。 有心絞痛、呼吸困難和暈厥等症狀的AS患者易於發生意外心臟事件， AVR是公認的最有效治療方式，可明顯改善有症狀患者的長期預後。但是，1/3以上的嚴重AS患者無臨牀症狀，對於無症狀的嚴重AS患者，目前尚缺乏可靠的風險評估措施，合理的AVR適應證及手術時機爭議也還比較大。 AS的病理生理特徵、診斷與分級
主動脈瓣的硬化與鈣化往往從主動脈瓣的竇部開始，由於血流剪切力的作用使內膜損傷，隨後出現炎症細胞浸潤、脂質和鈣質沉積和成骨樣細胞的活化。隨着病情發展，鈣化部位通常會延伸到瓣葉尖端，從而使主動脈瓣瓣葉增厚、僵硬和運動受限。從主動脈硬化發展至中、重度主動脈瓣狹窄的平均時間間隔分別爲6年和8年。左心室隨着後負荷的日益增加而發生重構和肥厚。室壁厚度增加、容積/質量比率減小和心腔順應性降低，引起左室舒張功能不全和左室舒張末壓升高。肥厚使左室每克心肌的冠狀動脈血流減少，即使沒有冠狀動脈疾病，也表現爲冠狀動脈血管擴張儲備能力降低，出現冠狀動脈血流分佈不良、心內膜下缺血和心絞痛，而肥厚本身又使心肌對缺血損傷的敏感性增加，一旦發生梗塞，面積更大，死亡率更高。 前瞻性研究和回顧性研究發現，無症狀AS患者，1/3在2年內出現臨牀症狀， 2/3的患者在4~5年內出現臨牀症狀而接受AVR或發生心源性死亡。臨牀結果主要取決於主動脈瓣狹窄的程度，瓣口血流速度<3米/秒的患者2年無事件存活率80%以上，而瓣口血流速度>4米/秒的重度AS患者2年無事件存活率20%。AS一旦出現臨牀症狀，其預後顯著惡化，出現心絞痛及暈厥症狀的平均生存期爲3年，出現呼吸困難平均生存期爲2年，而出現心功能衰竭平均生存期爲1.5~2年。但這些研究在患者年齡、排除標準、平均跨瓣壓力階差等方面的變異性較大，結果可能存在一定的侷限性。嚴重AS患者可以發生無症狀猝死，猝死的發生率早年估計大約爲每年3%~5%，最近的研究提示無症狀嚴重AS患者每年的猝死率小於1%，這與目前醫師的臨牀警惕性的提高，對患者進行了更加嚴密的超聲隨訪有關。 根據二維超聲和多普勒超聲檢查，主動脈瓣狹窄可分爲輕度、中度和重度（表1）。
一般來說，主動脈瓣瓣口血流速度測定的重複性最好，而主動脈瓣瓣口面積（AVA）和跨瓣壓力階差容易出現誤差。需要強調的是，系列的超聲評估應在相對等同的血液動力學狀態下進行，因爲如患者各次檢查時血壓不同，特別是急性高血壓，將影響跨瓣壓力階差和血流峯值的測定從而掩蓋主動脈瓣狹窄的嚴重程度。三維超聲、心臟CT 和心臟核磁可以作爲AVA測定和確定AS嚴重程度的輔助檢查方法，但這些影像學檢查方式主要爲主動脈瓣瓣口面積的解剖學分析而不是功能性分析，因此通常低估AS的嚴重程度。無症狀嚴重AS患者的風險評估
無症狀嚴重AS的管理爭議比較大，如何預測其風險、避免不必要的手術和術前觀察期間的猝死、改善患者長期生存率，是目前研究的熱點之一。出現症狀的預測因子
多變量分析發現心電圖表現爲左室肥厚是無症狀嚴重AS患者出現症狀的一項獨立預測因子，但心電圖診斷左室肥厚的敏感性比較低，只有40%，因此易於漏診。超聲心動圖主動脈血流峯值速度≥4.5 m/s無症狀嚴重AS患者更易於出現臨牀症狀，主動脈瓣口面積爲患者症狀發展的獨立預測因子，但超聲心動圖參數尚無法預測患者症狀出現的時間。多變量分析中發現踏車運動負荷試驗中出現症狀是患者12個月內出現臨牀症狀的預測因子。Bergler-Klein等報道無症狀嚴重AS患者如果B型利鈉肽（BNP）或N末端BNP（NT-BNP）濃度分別小於130 pg/ml和80 pmol/L， 9個月無症狀生存率接近90%；如患者BNP較高，無症狀生存率<50%，通常需要手術治療。NT-BNP也能夠獨立預測無症狀生存率。以上兩種標誌物的系列測量有利於選擇最佳AVR時機 。臨牀結局的預測因子
年齡≤50歲的無症狀嚴重主動脈瓣狹窄患者無AVR、心源性死亡和非心源性死亡事件的生存率顯著高於年齡更大的患者。根據超聲心動圖主動脈瓣口血流速度和主動脈瓣瓣口面積隨時間變化的速率可預測臨牀轉歸（AVR、心源性死亡），與主動脈瓣口峯值血流速度低於4.5 m/s的患者相比，≥4.5 m/s的無症狀嚴重AS患者心臟事件（AVR、心源性死亡）的相對風險度升高；左室射血分數降低（<50%）的無症狀嚴重AS患者，需要AVR和發生AS相關性心源性死亡事件的相對危險度增高；主動脈瓣瓣口面積每減少0.2 cm2，需要AVR和心源性死亡事件的相對危險度增加；無或僅有輕度主動脈瓣鈣化的患者無AVR、心源性死亡和非心源性死亡等事件的生存率明顯高於有中度或重度主動脈瓣鈣化的患者；搏出功損耗、平均跨瓣壓力階差與左心室壓力之比是無症狀嚴重AS患者發生AVR和心源性死亡等心臟事件的預測因子，搏出功損耗>26%的患者在隨後的3個月中，發生心源性死亡或接受AVR的概率>30% 。 研究發現運動試驗陽性的無症狀嚴重AS（主動脈瓣口面積≤1.0 cm2）患者2年內無重大事件（日常生活中無症狀和[或]猝死）生存率僅爲19%，而在運動試驗陰性者的生存率爲85%。因此，運動試驗陰性患者預後較佳，可能不需要AVR治療。定量運動多普勒超聲能夠爲無症狀嚴重AS患者的預後提供有用的信息，從靜息到運動峯值，平均主動脈跨瓣壓力階差升高18 mm Hg和AVA<0.752，是發生心臟事件（心絞痛、呼吸困難、暈厥、需住院治療的心力衰竭、心源性死亡、AVR）的獨立預測因子。電子束CT 顯示的主動脈瓣鈣化可預測患者無重大事件的生存率，主動脈瓣鈣化還是無或僅有輕微症狀患者無重大事件生存率的獨立預測因子。與主觀的超聲心動圖分級相比，電子束CT的優勢是能夠進行客觀的鈣化程度定量分析。無症狀性嚴重AS患者的管理
既往無症狀的嚴重AS患者一旦出現臨牀症狀，即使僅有幾個月的忽視，預後也會極差。因此，建議無症狀性嚴重AS患者一旦出現新發臨牀症狀，應及時就診。一些患者可能潛意識已經適應並降低自己的活動量，超過1/3的 “無症狀”AS患者運動負荷試驗可產生症狀。但是，在運動試驗中出現臨牀症狀時要考慮以下因素：（1）併發的冠狀動脈疾病症狀（心絞痛）與主動脈瓣狹窄症狀相似；（2）不同患者症狀的表述受個體體能狀態影響，建議每位無症狀性嚴重AS患者都需接受6~12月的密切臨牀隨訪，如果在每相隔6個月的2次獨立檢查中，超聲結果未提示疾病進展，患者應繼續接受臨牀隨訪並每年行超聲心動圖檢查。如果患者的臨牀狀態發生變化，應儘快進行再評估。嚴重AS患者通常伴發高血壓（大約30%），對於無症狀AS患者的高血壓應積極控制。他汀類藥物在延緩無症狀性嚴重AS病情進展方面的資料有限。兩項大型、多中心、雙盲、隨機安慰劑對比試驗SEAS（辛伐他汀/依折麥布在AS中的應用）和ASTRONOMER（瑞舒伐他汀對AS進展的影響），將會有助於進一步闡明他汀類藥物對鈣化性AS的作用。 目前ACC/AHA和ESC對無症狀嚴重AS患者的診療程序與共識如下：