隨着人們生活水平的提高和醫療保障制度的逐步建立，人們的醫療需求越來越高。特別是我國進入老齡化社會後，與中老年人密切相關的動脈硬化性血管疾病的預防已受到普遍地關注。然而，在基層臨牀實踐中，對這一問題的處理比較混亂，又苦於拿不出簡潔而又有說服力的證據來說服大家，故一直耿耿於懷。2009年5月7日，衛生部網站登載了WHO發佈《心血管疾病預防：心血管風險評估和管理袖珍指南》的消息，立即搜索獲得，《指南》讀後令人很振奮，積於內心的問題終於找到了答案。於是將此《指南》從便於閱讀理解的角度進行了適度刪減和條目的編輯，發表於此。《指南》原意未作任何改動，也無任何自己的觀點。
發表此文的主要目的就是爲了推廣《指南》要求，以使基層醫生在幫助人們決策動脈硬化性血管疾病預防時，做到規範。
動脈硬化性心腦血管疾病的一、二級預防
一級預防
1、 風險評估 1.1 無需評估的情況 1.1 無需評估的情況
(1)已診斷爲心血管疾病（CVD）；
(2)未診斷爲CVD，但總膽固醇（TC）≥8 mmol/l（320 mg/dl）或低密度脂蛋白（LDL）膽固醇 ≥6 mmol/l（240 mg/dl）或TC/HDL-C之比 >8；
(3)未診斷爲CVD，但有持續性的高血壓（>160-170/100-105 mmHg）；
(4)有1型或2型糖尿病，有明顯腎病或其他重要腎臟疾病；
(5)腎衰竭或腎功能不全。
對於14個WHO流行病學亞區域，WHO/ISH風險預測圖根據年齡、性別、血壓、吸菸狀況、血總膽固醇和有無糖尿病等因素可判斷未來10年發生致死性或非致死性主要心血管事件（心肌梗死或卒中）的風險。
圖共有兩套。一套（14個圖）用於可測血膽固醇的地方。另一套（14個圖）用於不能測血膽固醇的地區。
每張圖僅可用於特定的WHO流行病學亞區域中所屬的國家（表1）。
這些圖爲沒有診斷爲冠心病、卒中或其他動脈粥樣硬化疾病的患者提供了未來發生CVD的可能風險。它們是有用的工具，可協助確定哪些人處於高心血管風險，並動員他們改變行爲，在條件適合時，服用抗高血壓藥物、降脂藥物和阿斯匹林。 請注意，如存在以下情況，CVD實際風險可能會高於預測圖所指示的風險：
(1)已接受抗高血壓治療；
(2)過早絕經；
(3)接近下一個年齡組或下一個收縮壓分級；
(4)肥胖症（包括中心性肥胖）；
(5)久坐型生活方式；
(6)一級直系親屬中有早發CHD或卒中的家族史（男性 <55歲，女性 <65歲）；
(7)甘油三酯水平升高（>2.0 mmol/l 或 180 mg/dl）；
(8)HDL膽固醇水平低（男性 <1 mmol/l 或 40mg/dl，女性 <1.3 mmol/l或50 mg/dl）；
(9)C-反應蛋白、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、載脂蛋白B或脂蛋白(a)或空腹血糖升高，或糖耐量低減；
(10)微白蛋白尿（可使5年糖尿病風險升高約5%）；
(11)脈搏加快；
(12)社會經濟資源匱乏。
根據性別、年齡、收縮壓、血總膽固醇、吸菸狀況和有無糖尿病估測發生致死性或非致死性心血管事件的10年風險。 2 對有心血管風險因素者預防心血管疾病的建議
如所在地區資源有限，可能應根據心血管風險將個別諮詢和診療作爲重點。
如所在地區資源有限，可能應根據心血管風險將個別諮詢和診療作爲重點。
心血管事件10年風險<10%
屬本類者風險低。低風險並不意味着沒有風險。建議採取穩妥的管理方式，重點是生活方式干預※。
心血管事件10年風險10% - <20%
屬本類者有中度風險發生致死性或非致死性心血管事件。每6~12個月監測一次風險狀況。
心血管事件10年風險20% - <30%
屬本類者有高風險發生致死性或非致死性心血管事件。每隔3~6個月監測一次風險狀況。
心血管事件10年風險≥30%
屬本類者有很高風險發生致死性或非致死性心血管事件。每隔3~6個月監測一次風險狀況。
※：應制訂相應的政策措施，創造戒菸、進行身體活動和消費健康飲食的良好環境，從而推動行爲改變。這些政策措施將使整個人羣受益。對於低風險類別人羣來說，他們可以用較低的成本獲得健康效果（與個別諮詢和治療性方法相比）。
2.1 戒菸 (1) 應鼓勵所有不吸菸者不要開始吸菸。
(2) 衛生專業人員應強烈鼓勵所有吸菸者戒菸，並對他們的努力給予支持。
(3) 勸告使用其他類型菸草的人員不再使用菸草。
(4) 心血管事件10年風險20% - <30%：應向那些有戒菸意願但經諮詢後仍未能戒斷的吸菸者提供尼古丁替代療法和 /或去甲替林或安非他酮。
(5) 心血管事件10年風險≥30%：應向那些有戒菸意願但經諮詢後仍未能戒斷的吸菸者提供尼古丁替代療法和 /或去甲替林或安非他酮。
(6) 應強烈鼓勵所有人員減少總脂肪和飽和脂肪攝入量。總脂肪攝入量應降至約佔總熱量的30%，飽和脂肪攝入量應降至佔總熱量的10%以下；應儘量減少甚至停止反式脂肪酸的攝入，多數膳食脂肪應爲多不飽和脂肪酸（佔總熱量的10%）或單不飽和脂肪酸（佔總熱量的10%~15%）。
(7) 應強烈鼓勵所有人減少日常鹽攝入量三分之一以上，如有可能，應限制在每日<5 g或<90 mmol。
(8) 應鼓勵所有人員每日至少食用400 g各類水果蔬菜以及全穀食品和豆類食品。
(9) 應強烈鼓勵所有人每天至少有30分鐘的中度身體活動（如，快步走），可利用閒暇時間和通過日常工作以及與工作相關的體力活動進行。
2.4 控制體重(10) 應鼓勵所有超重或肥胖者，通過低能量膳食（膳食建議）結合增加身體活動來降低體重。
2.5 酒精攝入(11) 應建議每日飲酒量超過3單位飲酒量者減少酒精消費。
1單位飲酒量＝半品脫的啤酒/淡味啤酒（含5%酒精），100 ml葡萄酒（含10%酒精）或25 ml烈性酒（含40%酒精）
2.6 抗高血壓藥物(12) 所有血壓在 160/100 mmHg或較低程度的血壓升高伴有靶器官損傷者應接受藥物治療，並向其提供專門的生活方式建議，以降低血壓和心血管病風險。
(13) 所有血壓低於 160/100 mmHg或無靶器官損傷者根據心血管風險進行管理（心血管事件10年風險 <10%, 10 -<20%, 20 -<30%, ≥30%）
心血管事件10年風險<10%
血壓持續≥140/90 mmHg者，應繼續實施生活方式策略以降低血壓，並根據臨牀情況和資源可獲得性每2~5年評估一次血壓和總的心血管風險。
心血管事件10年風險10% - <20%
血壓持續 ≥140/90 mmHg者，應繼續實施生活方式策略以降低血壓，並根據臨牀情況和資源可獲得性每年評估一次血壓和總的心血管風險。
心血管事件10年風險20% - <30%
血壓持續≥140/90 mmHg又未能在專業人員的指導下通過生活方式策略在4~6個月內降低血壓者可考慮給予下列藥物之一，以降低血壓和心血管病風險：噻嗪類利尿劑、 ACE抑制劑、鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑。推薦以小劑量噻嗪類利尿劑、 ACE抑制劑或鈣通道阻滯劑作爲一線治療藥物。
心血管事件10年風險≥30%
血壓持續≥130/80 mmHg者應給予下列藥物之一，以降低血壓和心血管病風險：噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑、鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑。推薦以小劑量噻嗪類利尿劑、ACE抑制劑或鈣通道阻滯劑作爲一線治療藥物。
近期有兩項薈萃分析所提供的證據顯示，在治療高血壓方面，β-受體阻滯劑對於減少“硬終點”的發生次數不如鈣通道阻滯劑和ACE抑制劑。此外，患者對β-受體阻滯劑的耐受性不如利尿劑。這一證據大多來源於使用阿替洛爾作爲β-受體阻滯劑的試驗。
通過藥物使血壓降低10~15/5~8 mmHg後，無論治療前絕對風險是多少，CVD總死亡率和發病率都可降低約三分之一。然而，應用這一建議可能導致成年人羣中有很多人要接受抗高血壓藥物。即便是在資源充足的地區，現行實踐僅建議血壓≥160/100 mmHg者接受藥物治療。
2.7 降脂藥物（他汀類）(14) 應建議所有總膽固醇≥8 mmol/l (320 mg/dl) 者攝入低脂膳食並服用他汀類藥物以低心血管病的風險。
(15) 所有其他人須根據以下心血管風險進行管理 (心血管事件 10年風險<10%, 10 - <20%, 20 - <30%, ≥30%)
心血管事件10年風險<10%
應建議堅持攝入低脂膳食。
心血管事件10年風險10% - <20%
應建議堅持攝入低脂膳食。
心血管事件10年風險20% - <30%
年齡在40歲以上的成人，如在採用低脂膳食後仍有持續的高血清膽固醇 (>5.0 mmol/l) 和/或 LDL-膽固醇 >3.0 mmol/l，則應給予他汀類藥物。
心血管事件10年風險≥30%
應建議屬於本類風險者攝入低脂膳食並服用他汀類藥物。血清膽固醇應降至5.0 mmol/l以下 (LDL-膽固醇低於3.0 mmol/l)，或減少25%及更多(LDL-膽固醇降低30%)。
無論治療前的絕對風險是多少，經他汀類藥物治療後膽固醇水平降低20%（約1mmol/l）可望使冠心病死亡率減少30%。然而，將這一建議應用於整個人羣可能並不符合成本效益原則。它會導致成人人羣中有很多人要使用他汀類藥物。即便是在資源充足的地區，現行實踐也僅建議血膽固醇>8 mmol/l (320 mg/dl) 者接受藥物治療。
尚無臨牀試驗評估過在將膽固醇水平降至不同控制目標時對於臨牀事件所能產生的絕對效益和相對效益。
2.8 抗血小板藥物心血管事件10年風險<10%
對於本風險類別者來說，阿斯匹林治療的危害超過了所能產生的效益。阿斯匹林不應給予這一低風險人羣。
心血管事件10年風險10% - <20%
對於本風險類別者來說，阿斯匹林治療的效益可能會被由此導致的危害所抵消。不應給予阿斯匹林。
心血管事件 10年風險20% - <30%
對於本心血管風險類別者來說，阿斯匹林治療的利弊尚不清楚。阿斯匹林可能不應給予屬本風險類別者。
心血管事件 10年風險≥30%
屬於本風險類別者應給予小劑量阿斯匹林。
2.9 不推薦使用的藥物不推薦採用激素替代療法和維生素 B、C、E和葉酸補充劑來降低心血管風險。
[最佳實踐要點]：除非有令人信服的使用特定藥物的適應證，應使用上述各類藥物中的最便宜的製劑。建議使用WHO基本藥物清單中列舉的高質量非專利藥製劑。最具成本效益的預防治療是使用阿司匹林和初步降壓治療（低劑量噻嗪類藥物）。強化降壓治療和染色治療的成本效益較差。在資源有限的情況下，一種符合成本效益的預防策略是，在進行強化降壓治療和他汀類藥物治療之前，可對所有高風險者使用阿司匹林和初步降壓治療。
CHD、CeVD或周圍血管疾病患者的管理（二級預防）
已診斷爲心血管疾病（心絞痛、冠心病、心肌梗死、短暫性腦缺血發作、卒中或周圍血管疾病或冠狀動脈血運重建X後或頸動脈內膜剝脫X後）者出現複發性心血管事件的風險極高。對這類人羣進行治療決策時不需要使用風險預測圖。應用下列建議的目的是通過降低他們的心血管風險，預防複發性心血管事件。
1、生活方式建議在進行藥物治療的同時應給予加強的生活方式建議。
1.1 戒菸衛生專業人員應強烈鼓勵所有已診斷爲 CHD和/或CeVD者停止吸菸，並對他們的努力給予支持。
建議已診斷爲 CHD和/或CeVD者戒斷其他類型的菸草使用。
應向每日吸菸量超過10支者提供菸鹼（尼古丁）替代療法，這類人羣最易發生尼古丁依賴性。通常不推薦 CHD和/或CeVD患者爲了戒菸而使用抗抑鬱藥。
應建議有 CHD和/或CeVD的不吸菸者儘可能避免被動吸菸。
1.2 改變飲食應建議所有有 CHD和/或CeVD者採取可能減少血管病再發的膳食模式。
總脂肪攝入量應降至佔總熱量的30%以下，飽和脂肪攝入量應降至佔總熱量的10%以下；應儘量減少甚至停止反式脂肪酸的攝入，多數膳食脂肪應爲多不飽和脂肪酸（佔總熱量的10%）或單不飽和脂肪酸（佔總熱量的10%~15%）。
應強烈鼓勵所有人減少日常鹽攝入量三分之一以上，如有可能，應限制在每日<5g或<90 mmol。
應鼓勵所有人每日至少食用400g各類水果蔬菜以及全穀食品和豆類食品。
1.3 身體活動建議所有正從重大 CHD事件（包括冠狀動脈血運重建X）中恢復者參加有規律的輕至中等強度的運動。
如有條件，應向所有正從重大CHD事件和CeVD事件中恢復者提供有指導的鍛鍊計劃。
1.4 控制體重應建議超重或肥胖的心血管病患者，通過低能量膳食結合增加身體活動來降低體重。
1.5 酒精攝入應建議每日飲酒量超過3單位飲酒量者減少酒精消費。
1單位飲酒量＝半品脫的啤酒、淡味啤酒（含5%酒精），100 ml葡萄酒（含10%酒精）或25 ml烈性酒（含40%酒精）。
2、抗高血壓藥物所有已診斷爲 CHD的患者都應考慮降低血壓，特別是血壓超過140/90 mmHg者。應首先處理生活方式因（尤其是高酒精攝入量）；如血壓仍高於 140/90 mmHg，則表明需要進行藥物治療。如不能給予β-受體阻滯劑和ACE抑制劑，或經治療後血壓依然很高，用噻嗪類利尿劑很有可能會降低血管事件再發的風險。適宜的血壓控制目標是130/80-85 mmHg。
所有既往有短暫性腦缺血發作 (TIA)或卒中的患者均應考慮降低血壓，血壓控制目標爲<130/<80-85 mmHg。
3、降脂藥物建議對所有已診斷爲CHD的患者給予他汀類藥物治療。治療應長期進行，可能需要持續終生。基線風險高的患者尤其能從中受益。
應考慮對所有已診斷爲 CeVD的患者給予他汀類藥物治療，特別是有CHD診斷證據者。
對血膽固醇水平的監測並非強制性。總膽固醇低於4.0 mmol/l (152 mg/dl)和LDL-膽固醇低於2.0 mmol/l(77 mg/dl)，或總膽固醇減少25%和LDL-膽固醇減少30%，（無論哪個達到更低的絕對風險水平）均可作爲合適的目標。
不推薦使用其他降脂藥，即便其是作爲他汀類的替代藥使用或與他汀類聯合使用。
4、降血糖藥物CHD、CeVD和周圍血管疾病 (PVD)的二級預防 1型或2型糖尿病患者中均很重要。如患者在實行膳食控制後空腹血糖水平持續高於6 mmol/l，在適當時應給予二甲雙胍和/或胰島素治療。
5、抗血小板藥物所有已診斷爲 CHD的患者如無明確的禁忌證，均應接受規則的阿斯匹林治療。治療應儘早開始，並持續終生。
如無明確禁忌證，所有有短暫性腦缺血發作史或推測因腦缺血或梗死而出現卒中的患者均應接受長期（可能需要終生）阿斯匹林治療。
6、心肌梗死之後血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)的使用建議所有發生心肌梗死後的患者使用 ACE抑制劑，治療應儘早開始並長期堅持，有可能會持續終生。對左心室功能受損的患者來說，治療效益尤爲突出。
7、心肌梗死之後β-受體阻滯劑的使用建議對所有有心肌梗死史的患者以及有嚴重左心室功能不全並導致心力衰竭的 CHD患者給予β-受體阻滯劑治療。
在發生心肌梗死(MI)後應以β-受體阻滯藥治療至少1~2年，可能需持續終生，除非發生嚴重副作用。β-受體阻滯劑可能也有益於心絞痛患者，不過目前還缺乏翔實的資料。
8、抗凝治療不建議在有卒中或TIA史但爲竇性心律的患者中長期應用抗凝治療。
對於有卒中或TIA史的患者，如其有心房纖顫、低度出血風險及可安全地監測抗凝治療，則建議採取長期抗凝治療。如不可能對抗凝治療進行監測或患者不能服用抗凝劑時，應使用阿斯匹林治療。
9、冠脈動脈血運重建對很可能有冠狀動脈左主幹病變或三支病變的患者（具有中度和高度風險），冠狀動脈旁路移植X (CABG)可考慮作爲最佳內科治療（包括阿斯匹林、降脂藥物、 ACE抑制劑和β-受體阻滯劑）的輔助治療。
對有頑固性心絞痛並已接受最佳內科治療的患者，應考慮實施經皮冠狀動脈內成形X(PTCA)來緩解心絞痛症狀。
10、頸動脈內膜剝脫X對既往有過一次TIA的患者，頸動脈內膜剝脫X可降低發生複發性卒中和死亡的風險；對有同側頸動脈嚴重狹窄 (70%~99%)的患者和可能對有中度狹窄 (50%~69%)的患者，手X也可降低發生非致殘性卒中的風險，儘管對輕度狹窄的患者效益不大。
11、不推薦使用的藥物根據現有證據，不推薦以 I類抗心律失常藥、鈣通道阻滯劑、抗氧化劑維生素、葉酸和激素替代療法來治療CHD或CeVD患者。
[最佳實踐要點]：除非有令人信服的使用特定藥物的適應證，應使用上述各類藥物中的最便宜的製劑。建議使用WHO基本藥物清單中列舉的高質量非專利藥製劑。
