41） 我們看一下止血，那麼不管哪個年齡段，我們選擇的內分泌治療，都是選擇孕激素、雌激素、或者復發短效口服避孕藥、孕激素內膜萎縮法，這是我們激素治療是首選。那麼刮宮的方法也是我們一個止血非常有效快速的方式，但是僅限於絕經過渡期或者是我們特別懷疑她內膜有病變的人，我們才首選刮宮術，對一個青春期的孩子是不建議把刮宮術作爲首要的。但輔助診斷一般的止血藥，比如說抗纖溶要妥賽敏，還有丙睾在臨牀上有的很少了，還有對於一個嚴重出血的病人，我們在用激素治療的同時，應該就在凝血功能，因爲在快速大量出血以後，這個病人就會出現凝血功能方面的問題，出現DIC，我們應該給她輸血，過去的全血最好，現在都是成分出血，我們一定要對她來說，糾正它的凝血功能，抗貧血。
42） 那我們看一下內膜脫落法。內膜脫落法實際上臨牀當中是用的比較多的，我們給它一定量的孕激素，讓子宮內膜從增生期到分泌期的改變，那麼孕激素撤退以後，那麼子宮內膜撤退，我們就要內膜脫落法。那麼內膜脫落法雖然在講義上寫的，當血色素高於 9g以上我們纔可以用，那麼當血色素比較低的時候，我們用了一週的孕激素，停藥以後，病人又會發生一次大出血，所以不主張對血色素偏低的人使用。那麼我個人觀點，你如果要用孕激素止血也是可以的，只要它止住了就行，那麼對於貧血比較嚴重的適當的延長用藥時間，用20天以上，血色素恢復以後再撤退出血，但是我們常常要告誡病人，一次的這種撤退性出血常常非常大量的，不能想象的是你自己用了一個月的孕激素以後，你的血在第二個月就減少了，在臨牀上可能做不到。
43） 那麼內膜生長修復法，這種方法在國內用的比較多，在國外用的很少，那麼從哪來的我也不知道，從機理上來，我們覺得這種方法是不是合理的，因爲本身這些女孩子都是處於高雌激素狀態，我們再用大量的雌激素來刺激子宮內膜，讓它轉爲同步生長，再加孕激素，那麼這種治療是不是可行，但是臨牀確實可行，但是在國外還是用的比較少。那我們過去都是用針劑苯甲酸雌二醇，每4～8小時重複注射2mg，同時我們可以加丙睾，加孕激素，那麼止血更快，我們叫三合激素。那麼現在因爲針劑沒有了，所以有一些口服的雌激素，比方說補佳樂還有倍美力，要用這兩種天然口服激素的話，一定要劑量大，否則的話就沒有效果了，因爲我們說給予大量的雌激素才能超過體內的雌激素，那麼讓所有的子宮內膜步調一致的進行轉換，那頭步的增生完了之後，再孕激素撤退出血，所以激素量要大，如果你用的量比較小的話，可能就沒有什麼效果。常常我們在止血以後，每三天減1/3量，逐漸減到最低量以後，加孕激素，那麼這種方法止血還是比較快的，肌肉注射要快於口服用藥。
44） 那麼現在大家用的比較多，在歐美也用的比較多的是口服避孕藥的止血方法，那麼可以同時因爲大量給予孕激素和炔雌醇，止血很快，那麼適合於血色素比較偏低的，一般情況比較差的，不能進行黃體酮撤退止血的，所以在國外口服避孕藥叫治療急性重症出血、青春期功血，那麼常常見於口服避孕藥。那麼口服避孕藥我們在國內，比如說達英-35、媽富隆、敏定偶都是可以的，那麼達英-35是35mg的炔雌醇，媽富隆是30mg，敏頂偶也是30mg的，從理論上講，炔雌醇的劑量相對比較大，那麼它的止血效果更好，所以在國外，美國的指南上建議對於青春期的急性重症出血，它建議用35mg的避孕藥，那麼它的用法是一次一片，4～6個小時重複一次，那麼當你用到血止了以後，連續用七天，這種劑量在逐漸逐漸減量，這是國外的用法。那麼我們這次指南當中寫的，我們用頓服的方法，那麼短效口服避孕藥可以一次用2～3片，用3天，血止了以後減量，減成兩片，最後減成一片，那麼吃多長時間，我自己的觀點是等到病人血色素正常了停藥，那麼大部分也就是說有些孩子血色素比較低的時候也不強調20天一定停藥，那麼有些孩子血色素上不來，停藥以後又出血了，所以我們可以因爲避孕藥的長週期療法是安全的，那麼有些建議用三個月都可以，連續用，雖然對她軸是抑制的，但是爲了這個孩子的血色素能夠上升，所以我們根據病人的情況來決定，一般是用二十天左右。
45） 那麼我們說第一次止血解決了，就要調整週期了。
46） 那麼調整週期有以下三種方法：一種是週期性孕激素撤退法，那麼也就是說有些人不能接受，比方說我們第一次用的肌肉注射的方法止血或者用口服避孕藥的方法止血了，止血了以後，要不要馬上調整週期，那麼大部分國外建議用完口服避孕藥以後，再根據情況連續用3~6個週期，尤其對那些反覆發作的，但是有一些家長和孩子不能接受的，我們也可以根據她的情況進行孕激素的撤退法，也就是說我們可以觀察，觀察40天、50天，如果這個病人又不來月經了，我們用孕激素撤退來定期的撤退，防止她大出血，這也是可以調整週期的一種方法。那麼對於雄激素不高，月經量不是特別大的人，我們可以用孕激素撤退就可以了，但是對於月經量比較大的，又合併高雄的，可能用口服避孕藥更恰當一些，那麼它同時可以降雄和調節週期的問題，。那麼對於雌、孕激素週期序貫這種治法，我們教課書上常常寫的，做完這種急性止血以後，馬上就用雌、孕激素序貫法，現在認爲是沒有道理的，因爲這些孩子長長時雌激素水平高的，我們用雌激素低劑量的給她用，並不能很好的調整週期，那麼對於這些孩子，我們可以用孕激素或者口服避孕藥來調整週期，那麼什麼情況下用雌、孕激素的序貫法呢？就是在這個病人孕激素撤退以後出血特別少，病人月經量特別少，考慮內源性雌激素偏低的時候，我們給她做3個月人工週期來誘發她的排卵，那麼現在這個觀點和我們教科書上寫的不一樣，教科書上講的都是雌、孕激素序貫療法，馬上接着就可以用了，那麼這個是週期的調整。
47） 當然對於青春期的年輕的孩子，還有生育年齡的，那麼對於血止了以後能否用左炔諾孕酮也是可以的，那麼在歐洲是廣泛推薦的，青春期的、生育年齡的，只要她近期沒有生育要求的，都可以選擇左炔諾孕酮宮內緩釋系統，那麼主要考慮到這些人的長期的需要用孕激素，因爲我們知道這個年齡段如果不控制好的話，這些人羣將來都是發生內膜癌的高危人羣，因爲這種長期不排卵、月經過多，那麼這種孩子將來就容易發生子宮內膜癌，我們現在發現好多年輕的子宮內膜癌，常常都是從青春期開始的這種無排卵月經，她又不能接受孕激素治療，也不能接受口服避孕藥治療，那麼最後她就發展到內膜增生了，所以這個時候，我們還是建議她要接受這些治療。
48） 我們看一下絕經過渡期。
49） 絕經過渡期治療和青春期一樣，那麼都要止血，當然我們說絕經過渡期要在止血之前儘量的進行診斷性刮宮，那麼排查子宮內膜的病變。那麼對初次發病的可以用內膜脫落法或者內膜萎縮法來止血，如果控制不好的話，如果你對一個第一次來的，如果你不考慮內膜病變的話，我們可以首先孕激素試驗治療，如果控制不好，那麼一定要做診斷性刮宮，因爲我們在臨牀上都碰到過這種情況，那麼我們認爲，比方建議她刮宮，病人堅決不同意，或者有什麼問題我們給她孕激素實驗性治療，當用了足量的孕激素，規範的用藥以後，依然控制不住出血，那麼這個病人我們就要考慮到她有內膜的器質性病變，內膜癌的問題，當然我們說在出血期間做內膜的厚度治療問題也是不大的，那麼也就是說我們在臨牀上並不一定要參照內膜的厚度來選擇我們用避孕藥或者用孕激素，因爲在出血期間，內膜的厚度是不準確的，所以這一點希望大家能夠理解。
50） 那麼內膜萎縮法就給她長期大劑量孕激素治療，比方說，有些專家建議用左旋18甲基炔諾酮，有這樣的製劑，每天2～5mg，連續用可以用三個月，也可以迅速的止血。那麼還有用毓婷，協和醫院用毓婷，每日用三片，那麼可以一直用下去，但是這費用相當來說是比較高的。那麼還有一種方法是可以止血的，就是用孕激素週期使用的方法，在國外推薦的比較多，比方說婦康片治療，國外推薦的是每天5~15mg，在月經週期的第5~26天使用，用21天，21天以後停藥來月經，月經第五天再繼續用，它用孕激素週期使用，週期使用和連續使用相比較，週期使用可能對週期的控制更好一點，而連續使用有些病人會出現突破性出血。那麼到底要不要用藥過程中逐漸減量，因爲我們國內很多習慣用法，因爲像婦康片都是血止類，減1/3量，那麼現在認爲這種減量方法容易造成病人的突破性出血，所以我們自己的經驗是不減量，單一劑量，但是用這種方法，一定要告訴病人，她在第一個月時不能迅速減少月經量的，它可以止血，但當 你孕激素停了以後，依然會發生比較大量的出血，所以有些病人第一個週期撤退出血的量非常大，引起病人的恐慌，所以我們要跟她說你可能需要連續用3~4個週期，月經量逐漸逐漸的減少，我們孕激素儘量也可以減少，那麼其他方法用的比較少，我們就不說了。
51） 那麼我們說對於絕經過渡期的人，在止血目的達到了以後，因爲病因沒有去除，停藥以後可以多數復發，需要隨後採取週期控制，那麼對於絕經過渡期的，我們也是首選左炔諾孕酮，宮內釋放系統，待會兒給段教授講。那麼還可以用孕激素週期來調節，比方說她月經不規律了，經常有閉經，完了以後大出血，我們就可以在她大出血之前，給她孕激素撤退，防止子宮內膜增生，孕激素調節月經週期。那麼還有口服避孕藥來調節週期，我們在這個年齡段要排除她的器質性病變，同時排查哪些不能用口服避孕藥。有些人吸菸很厲害，嚴重的心肺功能異常，或者是心臟病、糖尿病，那麼我們說她不能用口服避孕藥就不要選擇了，如果是一個健康人，沒有禁忌症的時候，我們可以用口服避孕藥來調節週期，可以減少月經量。那麼對於月經偏少的、月經週期比較稀發的，我們這個時候可以用克齡蒙或者是補佳樂、孕激素來進行月經週期的調整，那麼當這些病人有更年期症狀的時候，也可以用這些藥來調整，所以我們說雌、孕激素的序貫療法不管是在青春期還是絕經過渡期，都是隻用於性激素水平比較低的，我們懷疑她性激素不足的時候才用，那麼當她性激素水平比較高的時候，我們多數選擇的是孕激素、口服避孕藥，還有曼月樂。
52） 那麼曼月樂的治療我就不在這說了，因爲段教授待會兒要講，它可以明顯減少月經量，那麼能夠減少月經量達到97%以上，那麼到半年以後她的月經量就可以明顯減少，到一年以後減少了97%。
53） 那麼我們看一下月經週期的經間出血。
54） 經間出血我們根據它的臨牀表現，首先來確定有沒有器質性病變，因爲這種經間出血，生育期或者絕經過渡期比較多見，我們肯定要做B超，要懷疑有內膜息肉或者有內膜病變的時候，我們要刮宮或者宮腔鏡檢查，那麼當你確實是經過宮腔鏡檢查證明她是有排卵的，沒有器質性病變我們才能進行診斷。那麼對於圍排卵期出血，進行對症止血，如果月經量很少，出血1~2天就乾淨了，可以告訴病人不需要治療。那麼經前出血，我說黃體功能不全的，可以在出血前補充孕激素治療，那麼對於有排卵要求、有生育要求的，因爲黃土功能不足就會造成這些人不孕，那麼我們常常用克羅米芬促排卵，那麼給她定期的孕激素的治療，那麼就希望她早期懷孕，如果排卵排的比較好，那麼就可以出現避免經前出血的問題。那麼月經期長，也就是黃體萎縮不全的病人，我們對不生育的也是可以用孕激素，比如說安宮黃體酮10mg，在來月經前的10~14天使用，也就是月經後半期用，補充孕激素，它和經間出血的治療方法是一樣的，那麼對於有生育的也是可以用HCG，那麼來促排卵，使卵泡發育比較好，孕激素水平比較高就可以避免這種經間出血。
55） 那麼對月經過多的定義，月經過多我們現在就是說客觀測量大於80ml，主觀判斷也可以，因爲我說在臨牀上，所有的病人都客觀測量大於80ml是很困難的，所以我們主觀判斷也是允許的，但是需要注意的也就是說，在臨牀上有25%的月經量在正常範圍的女性會自己認爲她的月經過多，所以這種病人我們希望要排查。那麼還有40%實際月經量過多的，她認爲自己月經量是正常的，這個在我們周圍很多人是這樣的，長期的貧血，臉色很難看，她就忍着，她認爲女人來月經很正常，月經多也沒什麼了不起，她不治療，所以這些人也應該建議她治療。
56） 那麼月經過多的治療在國外大部分國家都建議的就是有避孕要求的，我們都建議的是內膜萎縮治療，那麼就是說長期的用一種孕激素的治療，包括放置曼月樂，左炔諾孕酮的宮內緩釋系統，那麼或者是長期用孕激素，內膜萎縮法，當然這個長期孕激素你可以是延續用也可以是週期性的用，那麼都能達到內膜萎縮的方法。那麼對於無避孕要求的或者是不願意用激素治療的，可以在月經期用抗纖溶藥，那麼最後還可以選擇手術之治療。
57） 這是一個美國的指南當中訂的，我們來看一下他們的這個對於月經過多，月經週期很正常，但是月經量特別大的這些人，在治療的選擇。首先我們看如果這個月經量多的病人已經使用的是帶銅的節育器，或者是非激素類的宮內節育器，我們就建議她可以合併使用抗纖溶藥，因爲我們知道有銅的節育器，它都可以增加月經量，那麼對於月經過多的人，它就不適用了，我們可以先用藥物治療，也可以建議這些引起貧血的病人改用曼月樂，因爲曼月樂可以減少月經量，說明這個病人不太適合帶用銅的節育器，那我們換了以後或者合併用了氨甲環酸以後，如果出血控制不理想，那麼建議改用其他的避孕方法，這是一種已經使用節育器的。那麼對於沒有使用節育器但是需要避孕的患者，我們可以建議她選擇口服避孕藥，口服避孕藥在治療月經過多治療當中，屬於B級推薦，它也是說經過很多的臨牀的研究時有效的，所以口服避孕藥，口服避孕藥可以大概減少50%的出血量，那麼經過三個月以後複查，看月經量是不是減少了，是不是需要加抗纖溶藥，那麼也可以首先推薦她選擇曼月樂，還有一種就選擇長效的孕激素，比方說美國的迪普普維拉，三個月打一針的長效孕激素，那麼從這三種方法來說，都能達到避孕，也能達到內膜萎縮的狀態，但是從血藥濃度上來說，左炔諾孕酮孕激素血中的濃度要低於這兩種方法，那麼它相對的副作用會小一些，不是說絕對沒有，但是會小一些，那麼我們說左炔諾孕酮因爲在放置宮內節育器在六個月之內有不規則的出血，所以它的療效應該在六個月以後進行復查，進行評價，如果六個月以後依然不理想，那麼一定要進行調整，我們看一下環兒有沒有脫落，或者這個環是不是對她來說不太適合，尤其是六個月以後，依然發生大量的出血，要除外子宮內膜腺肌瘤的問題，我們在臨牀當中都碰到過，這些治療以後再觀察三個月，如果出血控制不理想可以再調整，所以在國外月經過多，他們建議用這種方法，大當然國外月經過多的概念和我們不一樣，它可以包括一些小的器質性病變，那在國內我們主要指的是突發性月經過多，沒有器質性病變。但我們在治療當中，可能和診斷方面，即使不能診斷月經過多，但是我們在臨牀當中可以按月結過多的治療方案去給病人推薦。
58） 我們看一下月經過多的非激素治療方案，比方說無避孕要求或者不願激素治療或者是不能用激素的，我們可以在月經期選用抗纖溶藥，使用3個月以後，療效比較好沒有副作用可以繼續用，那麼療效比較差，或者不能耐受的，可以換其他用藥。大人使用抗纖溶藥的時候要注意凝血的問題，因爲它會使凝血的高凝狀態造成一些栓塞的風險，所以又這種栓塞高危人羣是不建議用的。
59） 那麼對於月經過多的治療，在我們一線治療失敗以後纔可以考慮手術治療，那麼也就是說你試了曼月樂，試了孕激素，試了止血藥的時候都不能達到有效的時候，再考慮手術治療，不要一上來就選用手術治療，因爲我們現在覺得手術做得太多了，很多的病人可以經過內分泌治療，但是我們給她切掉了子宮，那麼讓這些病人喪失了生育能力，所以應該還是不要首選手術治療，應該先選擇藥物。
60） 那麼手術治療包括子宮內膜的去除術，那麼對有排卵的月經過多，藥物治療無效或者不能耐受藥物治療的，或者有藥物禁忌的，嚴重的子宮出血可以考慮內膜切除時。那麼對不願意子宮切除的可以做內膜切除，但是應該排查子宮內膜的惡性病變，包括子宮內膜不典型增生，或者複雜性增生，國外是這樣定的，那麼也就是說不典型增生和複雜性增生，我們通過手術的方法可能不能確切的達到治療效果，比方說子宮內膜局竈性的不典型增生，那麼有的病人就說你就把我這一點不典型增生切掉，實際上時很難的，切多深、切的範圍有多大，是不是我切了這一點，別的範圍是不是還有不典型增生，我刮宮沒有發現，所以我們說還是應輔助一些治療，所以不建議做內膜去除術。
61） 那麼對於子宮切除，就是對藥物治療不佳，或者不宜用藥、沒有生育要求的患者，尤其年齡比較大、不易隨訪的患者，或者我們懷疑有癌前病變或者有癌變的病人，我們建議全子宮切除。
62） 那麼全子宮切除當然我們說它有一定的併發症，那麼內膜切除和剝除術，它的失敗率一般來說是在10～20%左右，那麼它再次手術率可以達到11～40%，它有一定的失敗率，也有相當一批的病人最後需要做子宮切除，當然我們在臨牀上有一些做了子宮切除的，不太理想的，我們又放曼月樂，達到雙重保險，也可以達到治療效果。那麼子宮切除自愛我們臨牀當中是一種很常見的術式，還有子宮動脈栓塞。我今天的內容主要是對於功血的新進展和治療方案進行了講解，那麼實際上大家在臨牀運用當中可以根據自己的臨牀經驗，還有自己的用藥習慣，那麼來選擇最適合病人的一種方法，同時要減少副反應，當然我希望大家還是首選內分泌治療，對於內分泌的疾病不要首選手術治療。