功能失調性子宮出血的鑑別診斷

功能失調性子 宮出血的鑑別診斷 功能失調性子宮出血的鑑別診斷石敏湯春生功能失調性子宮出血(DUB,以下簡稱功血),是由於調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血,而不伴有全身及內外生殖器官器質性病變"診斷功血時必須與生殖道局部病變或全身性疾病所導致的生殖道出血相鑑別.1生殖道腫瘤1.1黏膜下子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,發病率約爲20%,好發於生育年齡。月經改變爲其最常見的症狀,多因宮縮不良或子宮內膜面積增大而導致不規則陰道流血,特別是黏膜下肌瘤在不規則出血的患者中佔有相當大的比例。經婦科檢查及B超檢查多可明確診斷,宮腔鏡是診斷黏膜下肌瘤的"金標準"。1.2子宮腺肌病近年來發病率逐漸上升,生育年齡多見。主要表現爲進行性痛經,因子宮內膜面積增大、影響宮縮、盆腔充血等導致月經量多、經期延長,查體子宮均勻增大、質硬、壓痛明顯,盆腔可有觸痛結節,B超、腹腔鏡可協助診斷。1.3子宮內膜癌好發於45~60歲婦女,近年來發生率呈上升趨勢。發病高危因素爲肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產、絕經後延等,異常子宮出血是其最早出現、也是最常見的症狀,可表現爲絕經後陰道流血,尚未絕經者則爲經期延長、經量增多。絕經後出血患者中子宮內膜癌的發生率隨年齡的增高而增加。其診斷方法有子宮內膜活檢、B超檢查、經陰道子宮超聲造影檢查等,但宮腔鏡和分段診刮是確診子宮內膜癌最可靠的方法。1.4子宮肉瘤較爲罕見,好發於圍絕經期婦女,可來源於子宮肌層或結締組織。最常見症狀爲不規則陰道流血,晚期可出現壓迫症狀及全身衰竭症狀；子宮增大迅速,質軟,表面不規則。應根據病史、症狀、體徵、B超、診刮等綜合診斷,最後診斷必須依據病理切片。1.5子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。可發生於育齡期婦女及老年婦女。其發病與早婚、過早性生活、性亂、早育、多產等因素有關。早期可表現爲接觸性出血,以後爲不規則陰道流血,由少到多,長期反覆出血；婦科檢查早期可無明顯體徵,特別是在老年婦女宮頸已萎縮或頸管型宮頸癌患者,宮頸陰道部外觀正常,易被忽略而漏診或誤診,對此類患者應注意行宮頸細胞學、陰道鏡等檢查或活檢以明確診斷,及時治療。1.6卵巢腫瘤卵巢性索間質腫瘤,如卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤,可分泌雌激素,導致子宮內膜增生、子宮增大而發生異常子宮出血。該病多見於絕經後婦女。腫瘤多爲中等大小、實性、表面光滑、活動。另外,某些上皮性卵巢腫瘤也可具有內分泌功能,如卵巢子宮內膜樣癌、黏液性囊腺癌、漿液性囊腺癌及惡性Brenner瘤。此類患者通常有雌激素水平增高的表現,腫瘤可分泌雌激素引起月經過多或絕經後流血。因此對於子宮異常出血患者應注意排除卵巢腫瘤所引起的出血,B超、CT、MRI、腫瘤標誌物檢測、激素測定等可協助診斷。1.7輸卵管惡性腫瘤多發生於絕經後,陰道排液、腹痛、附件包塊爲其"三聯徵"。若腫瘤壞死、侵蝕血管則可引起陰道流血,發生率可達43%~80%。需依據臨牀表現、體徵及陰道細胞學檢查、影像檢查等診斷,必要時可行腹腔鏡檢查確診。1.8陰道腫瘤1.8.1葡萄狀肉瘤好發於5歲以內的幼女,少數發生在青春期,有可能誤認爲青春期功血。惡性程度極高,臨牀表現爲不規則陰道流血及陰道口贅生物,好發於陰道上1/3,外觀粉紅色、帶蒂息肉樣,遠端膨大似葡萄,取活檢可明確診斷。1.8.2陰道癌陰道鱗狀細胞癌：好發於絕經後老年婦女。可有血性白帶,潰瘍形成後可出現不規則陰道流血。婦科檢查可見陰道壁有菜花狀或結節狀贅生物,腫物表面可形成潰瘍,活檢是確診的主要依據。陰道透明細胞癌：多發生於20歲左右的年輕婦女。其發病與患者母親孕期使用乙芪酚和存在陰道腺病有關。多數患者有不規則陰道流血或排液,病變多爲息肉樣、結節狀或乳頭狀,質脆、易出血,取活檢可明確診斷。2生殖道炎症炎症是絕經後出血最主要的原因。2.1慢性宮頸炎主要表現爲陰道分泌物增多,伴有重度糜爛或息肉形成時易有接觸性出血或血性白帶。通過宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查、活檢有助於鑑別診斷。2.2子宮內膜息肉可引起月經改變,繼發感染可致不規則出血,B超可協助診斷,宮腔鏡下取內膜活檢可確診。2.3子宮內膜炎老年婦女多見。臨牀主要表現腹痛、白帶增多、月經增多或血性白帶,有感染病史及症狀、體徵者應考慮此病。可經診刮或宮腔鏡檢查明確診斷。3妊娠相關疾病3.1異位妊娠伴有停經的不規則出血患者必須首先排除異位妊娠。異位妊娠早期未破裂時多有停經史、不規則陰道流血,不易與功血相鑑別；破裂後出現劇烈腹痛、宮頸舉痛、一側附件觸痛包塊、後穹窿穿刺抽出不凝血、循環紅細胞計數下降等內出血陽性體徵時較易診斷。早期無典型症狀、懷疑異位妊娠者可行血、尿B-HCG、超聲顯像或腹腔鏡檢查協助診斷。3.2自然流產有停經史、早孕反應,妊娠試驗陽性,B超可見宮內孕囊或妊娠殘留物,陰道出血量、腹痛等臨牀表現及子宮大小、宮頸口擴張程度等體徵隨不同流產類型而不同,可有妊娠組織排出。3.3滋養細胞疾病葡萄胎：多於停經2~4個月後發生反覆陰道流血,可排出水泡狀組織。婦科檢查子宮異常增大、變軟,可形成卵巢黃素囊腫,早孕反應重,血HCG明顯高於妊娠月份。B超檢查可見宮腔內呈"落雪狀"回聲。絨癌：多繼發於葡萄胎,也可繼發於流產、足月妊娠或異位妊娠。最主要症狀爲陰道不規則流血,可伴有腹痛、盆腔包塊及轉移竈表現,HCG明顯升高。依據病史及HCG檢測、影像學檢查等可鑑別滋養細胞疾病與功血。4血液系統疾病青春期無排卵的異常子宮出血中血液病約佔3%。最常見爲血小板減少性紫癜,其次爲再生障礙性貧血、白血病等。首發表現多爲出血及貧血,月經過多常見,在部分患者甚至可表現爲唯一臨牀症狀,易誤診爲功血。主要診斷依據爲特異的血象及骨髓象改變。5其他內分泌原因5.1甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退患者可因FSH、LH分泌異常、雌激素代謝障礙而導致無排卵性月經失調,致月經過多、經期延長。婦科內分泌檢查可正常,甲狀腺功能檢查有助於明確診斷：TSH升高,遊離T3、遊離T4(或總T3、總T4)下降。由於此類病例較少見,易不受重視而誤診爲無排卵性功血,因此,對功血患者應常規進行甲狀腺功能檢查。5.2甲狀腺功能亢進輕度甲亢可促進甾體激素分泌,子宮內膜過度增生,導致月經過多、過頻。甲亢發展至中、重度時,則可抑制甾體激素分泌而表現爲月經稀發、經量減少或閉經。輕度甲亢常無典型的甲亢症狀,易誤診或漏診。甲狀腺功能檢查：遊離T3、遊離T4(或總T3、總T4)增高,TSH低於正常。5.3口服避孕藥引起的突破性出血多因漏服或雌、孕激素劑量不足所致,可表現爲月經過多或點滴不規則流血,有口服避孕藥史,不難做出診斷,必要時可行診刮排除其他器質性病變。5.4激素替代治療激素替代治療(HRT)可有效緩解低雌激素所帶來的症狀,提高絕經後婦女生活質量。但近年來HRT在臨牀上應用的增多也使之成爲引起異常子宮出血,特別是圍絕經期出血的常見原因。接受雌、孕激素序貫替代治療的絕經後婦女中絕大多數會發生撤退性出血；而雌、孕激素聯合治療者不規則出血率則明顯減少；用藥時應根據個體差異選擇方案,以防引起絕經後出血。服藥過程中子宮出血若有規律或量少,則多無器質性病變；若出血量多、持續時間長(超過6個月或1年)或停止一段時間後又出現子宮出血者,應警惕存在器質性病變,應行診刮或宮腔鏡等檢查以明確原因。6重要臟器功能障礙肝臟損害：可見於肝硬化、重症肝炎等。由於肝功能減退,對雌激素滅活作用減弱,導致月經失調。另外肝功能減退也使肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進、毛細血管脆性增加,導致肝病性凝血障礙而出現出血傾向。肝功能檢查可發現。以上來自中國婦產科網站---風鈴中的刀聲