原發性痛經發病機制與治療新進展

時間: 2014-07-28

關鍵詞:痛經;發病機制;治療;新進展
  痛經是指月經前及行經期間,下腹及腰部痙攣性疼痛,嚴重時伴有噁心、嘔吐、肢冷,尤其多見於未婚青年婦女。痛經可分爲2 大類:一種是原發性痛經(又稱功能性痛經) ,指生殖器官沒有器質性病變,在行經前後或在行經期出現腹痛、腰痠、下腹墜脹或其他不適,一般在初潮開始就會發生。另一種是由明確的疾病引起的痛經稱爲繼發性痛經。流行病學研究表明原發性痛經是目前婦科最常見疾病,據國內抽樣調查表明,我國婦女中痛經發生率爲33. 1 % ,其中原發性者佔53. 2 % ,痛經嚴重影響工作者佔13. 55 %。因此,重視痛經的治療十分必要。
1  發病機制
現代醫學普遍認爲痛經主要與以下幾方面因素關係密切。
1. 1  前列腺素(PG)
原發性痛經的病理機制與子宮內膜的PG 關係密切。前列腺素是一類化學結構相似,具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸,其含量極微,而活性極強。所有的PG都是含有20 個碳原子的不飽和羥基脂肪酸,由1 個五元環及2 個脂肪族側鏈組成。目前研究較多並與生殖系統密切相關的前列腺素有前列腺素E2 ( PGE2 ) 、前列腺素F2α ( PGF2α)等。子宮前列腺素的生物合成與其他組織相
似,首先是在磷酯酶A2 的作用下將磷脂轉化爲花生四烯酸,又繼續在環氧合酶的作用下將花生四烯酸轉變爲中間體前列腺素H2 ,進而轉化成不同的PG,如前列環素( PGI2 ) 、PGE2 、PGF2α、血栓素A2( TXA2) 等。免疫組織化學定位顯示,PG合成酶和磷酯酶A2 主要位於子宮內膜腺上皮的胞漿和溶酶體內,生化測定也表明腺上皮細胞內合成PGE2和PGF2α的含量明顯高於間質細胞。有研究表明,子宮肌細胞不僅是PG的靶細胞,其自身亦可在激素和某些介質的特定作用下,產生各種不同的前列腺素物質,參與調節子宮肌細胞的收縮和舒張。在非妊娠子宮,子宮內膜主要合成PGE2 和PGF2α , PGE2 可抑制子宮平滑肌的自發活動,而PGF2α則促使子宮平滑肌收縮,在子宮螺旋動脈壁上存在PGF2α受體, PGF2α與受體結合後局部血管收縮,子宮血流量減低,肌肉缺血,引起疼痛。在月經週期的不同階段,內膜中PGE2 與PGF2α含量呈週期性變化,在黃體期PGE2 的含量比PGF2α高,而月經期則相反。痛經患者子宮內膜中前列腺素含量較正常婦女明顯升高,且PGF2α/ PGE2 的比值更是明顯升高,PGF2α/ PGE2 比值的升高導致子宮過度收縮。痛經越嚴重的婦女,其經血中PGF2α水平就越高,在月經開始的最初2 天症狀最嚴重時,PGF2α水平亦達到最高峯。
1. 2  加壓素(AVP)
子宮肌層小血管對血管加壓素的敏感性大於粗大的血管,AVP 作用於子宮V1 加壓素受體,引起子宮肌層活力增強和子宮收縮,尤其子宮肌層小血管收縮,引起子宮局部缺血和疼痛。痛經患者對血管加壓素的敏感性較高,AVP 分泌可增加子宮收縮活性,加重痛經症狀。許多研究證實血管加壓素是一種比催產素更強烈的子宮收縮劑,對非孕子宮有較強的刺激作用,尤其在孕激素效果存在時作用明顯。
1. 3  催產素(OT)
OT 不僅直接作用於子宮肌細胞引起子宮收縮,而且還同時刺激內膜細胞釋放PG。痛經患者
體內OT 含量較正常非妊娠婦女高。
1. 4  β- 內啡肽
β- 內啡肽(β- EP) 目前被認爲是與疼痛有關的神經激素。李繼俊〔6〕認爲子宮是β- EP 的靶器官,其參與子宮功能活動的調節。黃體期β-EP 水平的降低致子宮功能活動失常,成爲疼痛的
原因之一。Marchini〔2〕等對原發性痛經患者分別在第一個月經週期的第26 天,第2 個週期第1 、3 天測定外周血單核細胞β- 內啡肽含量,發現在第二個週期第3 天時β- 內啡肽含量痛經患者明顯高於正常組。β- 內啡肽的作用目前尚不能肯定。另外,其他肽類及自主神經系統:內皮素、去甲腎上腺素也可造成子宮肌肉及子宮血管收縮,而導致痛經。
1. 5  鈣
目前已知Ca2 + 在卵母細胞成熟中起重要作用,應用鈣離子通道阻滯劑治療原發性痛經,如尼
卡地平,收效較好,副作用小。Ca2 + 與原發性痛經的聯繫,還有待於進一步研究。
1. 6  遺傳
隨着遺傳基因研究的發展,發現母親染色體中有特定的基因傳遞信息至第二代的個別女性,使其性情不穩定,易受刺激或子宮痛閾降低而患痛經。
1. 7  其他
有人調查研究後示:對機體最適宜的相對溼度是40 %~60 % ,高溼環境下作業可使機體的體溫調節發生障礙,且可通過大腦皮層下丘腦- 垂體-卵巢軸,引發月經異常及痛經〔8〕。李京龍等認爲Mg2 + 不足可能爲痛經的原因之一〔9〕。此外,運動、經濟因素等心理、社會因素亦可導致或加重本病的發生。
2  治療
2. 1  現代醫學治療
2. 1. 1  非甾體抗炎藥
非甾體抗炎藥是最常用的一線藥物,根據不同報道,大約有64 %~100 %患者應用此類藥物後
主觀症狀減輕。其作用機制爲通過抑制環氧化酶而減少PG的生物合成,從而緩解PG引起的子宮
痙攣性收縮,與其他鎮痙止痛藥聯合運用可增強止痛效果〔10〕。如阿斯匹林、芬必得、奈普生、氟甲滅酸、消炎痛等,有效率30 %~80 % ,但副作用較多,以胃腸道和中樞神經系統爲主。楊氏採用炎痛喜康治療痛經,利用其抑制前列腺素合成酶系,從而減少前列腺素分泌而達到止痛效果,有效率達80. 8 %〔11〕。
2. 1. 2  避孕藥
多用於需節育的婦女,被認爲是痛經患者應用的二類藥物。有研究表明,口服避孕藥對原發性痛經患者有效率高達90 % ,此類藥物作用機理可能是通過抑制排卵,降低血中雌激素的含量,使血中前列腺素、血管加壓素及催產素水平降低,從而起到抑制子宮活動的作用。但此類藥物對機體代謝有明顯的影響,因而具有更多的不良反應。
2. 2  中醫藥治療
祖國醫學對其治療有獨特的優勢。目前中醫藥在原發性痛經的研究方面,治療上***不離“通則不痛”的準繩,臨牀研究不斷創新,研製出一批療效可靠、價廉、服用方便的新劑型。
2. 2. 1  專方驗方治療
逐淤溫宮湯對15 - 甲基前列腺素F2α(MPGF2α) 所致動物子宮痙攣的解痙及人造大白鼠
痛經模型的鎮痛效果明顯。催產素能造成大白鼠宮縮而發生歪扭反應,說明子宮活動增加是功能性痛經產生的原因,用此方可使歪扭發生率降低,從而提高痛閾而止痛。痛經片可以降低功能性痛經患者經血中的PGF2α含量,具有良好的鎮痛作用且優於止痛片, 可降低人離體子宮肌外源性
15MPGF2α濃度,從而抑制由PGF2α引起的子宮肌痙攣性收縮,改善由於宮縮壓迫子宮血管引起的子宮血流量下降,子宮平滑肌缺血缺氧,緩解痛經患者症狀。
婦樂沖劑:由《傷寒論》抵擋湯化裁而成,動物實驗表明該品對催產素引起的大鼠類痛經性疼痛,有較好的拮抗作用,並能降低血中PGF2α水平。
2. 2. 2  單味藥
單味藥的藥理研究證實,其對痛經的現代病理生理特點頗有針對性。實驗研究證明:當歸、白芍、肉桂等有效成分能抑制醋酸刺激動物致疼痛而發生的扭體反應;吳茱萸、細辛等能提高電刺激家兔齒髓引起的痛閾,當歸的揮發性成分和白芍、香附等有緩解子宮痙攣收縮的作用。此外,當歸、川芎、丹蔘、木香、蒲黃等許多種藥物都能不同程度地擴張周圍小血管,改善微循環或血流狀態,從而改善子宮平滑肌的營養和缺氧狀態,緩解痛經症狀。
2. 3  輔助治療
痛經除藥物治療外,輔助治療也有重要的意義。痛經患者應注意多休息,進行下腹部和背部理療,注意營養調節和有氧體育運動,補充鈣劑和維生素B6 、維生素E ,多飲水,均可改善痛經的症狀。
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