經皮椎體後凸成形術治療骨質疏鬆性椎體壓縮骨折

時間: 2011-06-22

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【關鍵詞】  椎體壓縮骨折 骨質疏鬆 經皮椎體後凸成形術

  經皮球囊擴張椎體後凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)作爲一種新的微創技術,能使骨折塌陷的椎體復位,矯正後凸畸形,迅速減輕椎體壓縮骨折所致的疼痛。2005年1月~2008年12月我科對228例骨質疏鬆性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)患者共245個椎體施行PKP術治療,近期臨牀療效滿意,現報道如下。

  1  臨牀資料 

  1.1  一般資料 

  本組共228例,男23例,女205例,年齡44~73歲,平均62.9歲。228例均爲骨質疏鬆性椎體壓縮骨折,病程1天~1個月,平均13天;共245個病椎:T1029個,T1152個,T1276個,L151個,L237個。 均有輕微外傷史,表現爲不同程度的持續性腰背疼痛、酸脹等不適感,不能坐起或站立,活動明顯受限,服用非甾體類藥物止痛效果不佳。228例患者均無脊髓和神經壓迫或損傷表現。

  1.2  影像學檢查   228例患者術前均行X線或CT及MRI檢查。主要表現:椎體骨質疏鬆,椎體壓縮、後凸畸形但椎體後壁完整。MRI示1~2個責任椎的椎體骨髓水腫。所有患者術前或術後均行骨密度測定,顯示中度骨質疏鬆及以上。

  2  治療方法 

  2.1  術前準備 

  術前均行常規檢查(三大常規、血糖、肝腎功能、心電圖、胸片),經檢查顯示能耐受手術者方安排手術。

  2.2  手術方法 

  患者俯臥位,上胸部和骨盆處各墊一軟墊,腹部架空 ,在C臂機的監視下,確認將進行手術的椎體節段的脊凸部位儘量靠近於C臂垂直定位的中心,椎體終板成平行位置,C臂機的水平位置定位於將進行手術的椎體節段。根據術前患者椎體的塌陷及骨折的位置,決定導針、穿刺針的角度。當椎體中央塌陷時,使用與椎體平行的穿刺方式進入,若是椎體上緣或下緣骨折,則分別採用導針尾端偏頭部或偏尾部的穿刺方式進針。在C臂X線機監視下確定椎弓根的位置,進針點在椎弓根外上方1點或11點方向 ,用皮質開口器穿透皮質,將定位針指向下內側7點或5點方向,通過單側椎弓根插入椎體內,透視下確認進針位置及在椎體內深度,遠端到達椎體中央。在C臂X線機透視下將球囊經套管置入椎體中央,用壓力注射器注入造影劑,側位透視下見椎體隨球囊擴張而恢復高度,當遇到如下任何一項時停止注入:①椎體終板已復位;②氣囊袋已接近至最大造影劑注入量;③氣囊袋已接近至最大壓力;④氣囊袋已接近至椎體任一方之硬質骨。復位完畢後,取出球囊,在C臂機監視下將已攪拌好的骨水泥(PMAA)注入椎體,防止骨水泥外滲,每個椎體注入骨水泥約3ml。平均手術時間45min,術中出血極少。

  2.3  術後處理 

  患者術後臥牀24小時,術後第2天如無明顯疼痛,鼓勵其起牀活動。術後繼續抗骨質疏鬆治療。

  3  治療結果 
 
  術後腰背劇痛感消失216例,術後局部輕度鈍痛9例,3~5天緩解,術後疼痛無明顯減輕3例,複查MRI示非手術的椎體有骨髓水腫現象。總有效率98.7%。179例患者術後第2天可以下牀活動,49例術後3~10天下牀。出院前複查X線,病椎後凸畸形矯正、高度恢復均達到滿意,無明顯骨水泥滲漏。均無感染、血腫、骨水泥中毒等併發症。本組共168例獲得隨訪,其中12例因骨質疏鬆嚴重,病椎附近椎體再次骨折而行2次PKP術治療。

  4  討 論 

  骨質疏鬆症是老齡化社會威脅老年人健康的主要疾病之一,據統計約有 50%的骨質疏鬆症患者有脊柱壓縮性骨折,並相應出現慢性腰背部疼痛和脊柱後凸畸形[1]。傳統保守治療一般需要患者臥牀1~2個月,嚴重影響患者的生活質量,並給家人帶來較大的負擔。因出現呼吸、消化等多系統功能障礙等併發症致5年病死率更是高達 34%[2],明顯高於普通人。

  椎體後凸成形術(PKP)是由美國Mark Reiley在經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)的基礎上發展而來[3]。PKP是將球囊樣的裝置經皮置入壓縮椎體,並使該裝置膨脹,從而擡高終板,恢復椎體高度。比較而言,PKP不僅具有明顯的復位作用,還能有效減少骨水泥外漏的風險,具有簡便、有效、可靠等優勢[4]。

  本組228例患者通過術後的臨牀觀察,聯合鎮痛藥物的使用,疼痛緩解率達到98.7%,與國外文獻報道療效相當[4~6]。至於PKP的止痛機制,目前尚未完全明瞭,多認爲與以下幾個方面有關:①骨水泥注入到球囊撐開的椎體內,固化後增加了椎體抗壓強度及微骨折後的椎體穩定性;②骨水泥聚合放熱以及其神經毒性作用損傷了椎體感覺神經末梢[7];③骨水泥承擔了相當部分的軸嚮應力,降低椎體內壓力,從而減少了對椎體內神經的刺激[8]。

  施行PKP術時,責任椎的確定是一個非常重要的過程。在面對有陳舊性骨折的患者或X線片示多個椎體楔行改變時,如不能準確定位責任椎,效果往往不甚理想。在責任椎的定位方面,我們的體會是:①將患者主觀疼痛部位與局部壓痛、叩擊痛等物理檢查相結合來綜合分析判斷;②在面對多個椎體楔型改變時,不應盲目增加手術椎體數,可根據MRI不同序列上信號改變來判斷責任椎,疼痛椎體往往存在一定程度的骨髓水腫,因此常常可表現爲T1低信號,T2高信號,尤其是脂肪抑制像位高信號。本組228例患者有185例術前行MRI檢查,其中只有17例患者出現2個椎體的骨髓水腫,餘均爲1個椎體出現骨髓水腫現象。3例疼痛無明顯緩解的患者,MRI複查提示非手術椎體有骨髓水腫現象,這表明術前責任椎的確定是手術效果是否滿意的關鍵。

  球囊擴張椎體後凸成形術治療骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折安全有效,具有創傷小、恢復快、併發症少等特點,能有效緩解疼痛,恢復椎體高度和強度,是一種值得推廣的微創技術。

  

【參考文獻】
    1 Einhorn,Thomas A.Vertebroplasty:an opportunity to do something really good for patients.Spine,2000,25(9):10511052   2 Kado DM,Browner WS,Plermol L,et al.Vertebral fractures and mortality in older women:a prospective study.Arch Intern Med,1999,159(11):12151220   3 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33(2):166168   4 Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of "kyphoplasty" in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures.Spine,2001,26(14):16311638   5 Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures.Spine,2001,26(14):15111515   6 Rhyne A,Banit D,laxer E,et al.Kyphoplasty:report of eightytwo thoracolumbar osterotic vertebral fractures.J Orthop Trauma,2004,18(5):294299   7 Coumans JV,Reinhardt MK,Lieberman IH.Kyphoplasty for vertebral compression fractures:1year clinical outcomes form aprospective study.J Neurosurg,2003,99(1 Supple):4450   8 Cotton A,Boutry N,Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty:state of the art.Radiographics,1998,18(2):311320

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