結、直腸與肛管的解剖、檢查方法及良性疾病

一、授課對象：臨牀醫學本科
二、講授時數：3學時
三、目的要求：
1.掌握結腸、直腸與肛管的解剖結構，瞭解直腸繫膜、肛墊、齒狀線等一些
專用名詞的含義與臨牀意義。
2.瞭解結腸、直腸與肛管的檢查方法，掌握直腸指診的重要意義和檢查時應
注意哪些問題。
3.瞭解痔的病因學、治療原則及簡單治療。
4.掌握痔的臨牀表現，初步診斷及鑑別診斷。
5.掌握各間隙膿腫的診斷與治療。
6.掌握肛瘻的病因，分類及正確診斷與治療。
四、時間分配：
1.結腸、直腸與肛管的解剖結構 20分鐘
2.結腸、直腸與肛管的檢查方法 20分鐘
3痔的病因（兩個學說）、分類、臨牀表現、診斷及治療方法及原則 40分鐘
4.肛周膿腫的病因、病理、臨牀表現及治療 15分鐘
5.肛瘻的病因、分類、診斷及治療 25分鐘
五、講授重點：
1.結、直腸與肛管的解剖及檢查常用方法的掌握。
2.痔的病因，分類，臨牀表現及診斷
3.各間隙膿腫的臨牀症狀及處理原則。
4.肛瘻的分類，診斷及處理的注意事項。
六、講授難點：
1.直腸，肛管的局部解剖及毗鄰臟器的關係。
2.痔的手術治療。
3.肛周膿腫按瘻管與括約肌的分類。
4.肛瘻術中的注意事項和處理原則。
七、教學方法：啓發式
八、思考題：
1.齒狀線在臨牀的重要意義？
2.結腸的血液，淋巴分佈及腫瘤切除範圍的界定？
3.痔出血與大腸疾患出血的鑑別？
4.肛周膿腫治療中如何預防肛瘻的形成及術式的改進？
九、教具：多媒體教學設備及典型X線片。
十、參考書：
《外科學》第七版 吳在德主編，人民衛生出版社出版 2008年
十一、講授內容:
第一節 結、直腸與肛管的解剖
一、結腸解剖
結腸包括盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸和乙狀結腸、成人結腸全長平均
150cm（120~200cm）。
解剖標誌：結腸袋、腸脂垂、結腸帶。
升、降結腸爲腹膜間位器官、直腸、橫結腸爲腹膜內位器官
結腸腸壁 分爲：漿膜層、肌層、粘膜下層、粘膜層。
結腸血管、淋巴、神經
二、直腸解剖
位置：直腸位於盆腔，全長約12~15cm，上端在第三骶椎平面接乙狀結腸，
下端穿過盆膈終於肛門。
分佈：（以腹膜反折爲界）上段直腸、下段直腸
1、直腸繫膜：在中下段直腸的後方和兩側包裹着直腸的、形成半圈
1.5-2.0cm厚的結締組織,內含動脈,靜脈,淋巴組織及大量脂肪組織,上自第3骶椎前方,下達盆腔.
2、肛墊：在肛管的粘膜下有一層特殊的組織，在胎兒時形成，位於肛管
的左前、右前、右後三個區域，突向肛管內，由靜脈竇，平滑肌、彈性組織和結締組織組成，稱爲肛管血管墊,簡稱肛墊。起閉合肛管、節制排便作用。
三、肛管解剖
肛管長度約1.5~2cm
四線：肛門緣皮膚線（肛緣）、肛管白線、齒狀線、肛管直腸線
三帶：柱狀帶、中間帶、皮膚帶
1、齒狀線：直腸與肛管的交界線。胚胎時期齒狀線是內、外胚層的交界處，故齒狀線上、下的神經，血管及淋巴來源都不同。是重要的解剖學標誌。
其重要性有如下幾個方面：①齒狀線以上是粘膜，受自主神經支配無疼痛感，齒狀線以下爲皮膚，受陰部內神經支配，痛覺敏感。故內痔的注射及手術治療均需在齒狀線以上進行，無麻醉情況下累及齒狀線以下部位將引起劇烈疼痛。②齒狀線以上由直腸上、下動脈供應，齒狀線以下屬肛管動脈供應。③齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈迴流至門靜脈，齒狀線以下爲直腸下靜脈叢通過肛管靜脈迴流至腔靜脈。④齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動脈旁或髂內淋巴結，齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結及髂外淋巴結。惡性腫瘤淋巴轉移時有重要的參考意義。
2、白線：位於齒狀線與肛緣之間，是內括約肌下緣與外括約肌皮下部的交界處，外觀不甚明顯，直腸指診時可觸到一淺溝，所以亦稱括約肌間溝。
肛管直腸血管
直腸肛管的動脈：直腸上下動脈、骶正中動脈、肛管動脈
靜脈迴流：直腸上、下靜脈叢
淋巴引流：上組（向上、向兩側、向下）
下組（向下、向周圍）
神經支配：齒線上（交感和副交感）
齒線下（陰部神經）
四、直腸肛管肌：肛管內、外括約肌、肛提肌、肛管直腸環。
內括約肌爲腸壁環肌增厚而成，屬於不隨意肌。
外括約肌是圍繞肛管的環形橫紋肌，屬於隨意肌。分爲皮下部，淺部和深部。
肛提肌是位於直腸周圍並與尾骨肌共同形成盆膈的一層寬薄的肌，左右各一。
肛管直腸環：是由內括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌（恥骨直腸肌）纖維共同組成的肌環，圍繞肛管和直腸分界處，在直腸指診時可清楚捫及。此環是括約肛管的重要結構。
五、直腸肛管周圍間隙
肛提肌以上：
1、骨盆直腸間隙。
2、直腸後間隙。
肛提肌以下：
1、坐骨肛管間隙。（深部肛管後間隙）
2、肛門周圍間隙。（淺部肛管後間隙）
六、結腸、直腸與肛管的生理：
結、直腸及肛管的檢查方法
一、常見檢查體位：
膝胸位：病人雙膝跪於檢查牀上，頭頸部及前胸部墊枕，雙前臂屈曲於胸前，臀部擡高。
截石位：病人仰臥於專門的檢查牀上，雙下肢擡高並外展，屈髖屈膝。
左側臥位：病人向左側臥位，左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部
蹲位：取下蹲排便姿勢，（蹲位時直腸肛管承受的壓力最大）
彎腰前俯位：雙下肢略分開站立，身體前傾，雙手扶於支撐物。
二、肛門視診：
常用體位：彎腰前俯位，左側臥位，膝胸位，截石位。
視診：肛門處有無紅腫，血，膿，糞便，粘液，瘻口，外痔，疣狀物，潰瘍，腫塊及脫垂等。
直腸指診：是簡單而重要的臨牀檢查方法，對及早發現肛管、直腸癌意義重大。經肛直腸指檢可發現以下一些常見的病變：痔、肛瘻、直腸息肉、肛管直腸癌。直腸指檢還可發現直腸肛管外的一些常見的疾病，如前列腺炎、盆腔膿腫、急性附件炎、骶前腫瘤；如在直腸膀胱陷凹觸及硬節，應考慮腹腔內腫瘤的種植轉移。
三、內鏡檢查：
肛門鏡檢查
乙狀結腸鏡檢查
纖維結腸鏡檢查
四、影像學檢查：
X線、
腔內超聲、
CT、
MRI
五、結直腸肛管功能檢查：
直腸肛管壓力測定、直腸感覺試驗、模擬排便試驗、盆底肌電圖檢查、排糞造影和結腸運輸試驗。
痔
痔是一種最常見的肛腸疾病。任何年齡都可發病，但隨着年齡的增長，發病率增高。①、肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理性改變或移位爲內痔（internal hemorrhoid）。②、齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成爲外痔（external hemorrhoid)。③、內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合爲混合痔（mixed　 hemorrhoid）。
幾個相關的定義
1、齒狀線：直腸與肛管的交界線。胚胎時期齒狀線是內、外胚層的交界處，故齒狀線上、下的神經，血管及淋巴來源都不同。是重要的解剖學標誌。
其重要性有如下幾個方面：①齒狀線以上是粘膜，受自主神經支配無疼痛感，齒狀線以下爲皮膚，受陰部內神經支配，痛覺敏感。故內痔的注射及手術治療均需在齒狀線以上進行，無麻醉情況下累及齒狀線以下部位將引起劇烈疼痛。②齒狀線以上由直腸上、下動脈供應，齒狀線以下屬肛管動脈供應。③齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈迴流至門靜脈，齒狀線以下爲直腸下靜脈叢通過肛管靜脈迴流至腔靜脈。④齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動脈旁或髂內淋巴結，齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結及髂外淋巴結。惡性腫瘤淋巴轉移時有重要的參考意義。
2、肛墊：在肛管的粘膜下有一層特殊的組織，在胎兒時形成，位於肛管的左前、右前、右後三個區域，突向肛管內，由靜脈竇，平滑肌、彈性組織和結締組織組成，稱爲肛管血管墊,簡稱肛墊。起閉合肛管、節制排便作用。
一、病因：
1、肛墊下移學說：正常情況下，肛墊疏鬆的附着在肛管肌壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便後借其自身的收縮作用，縮回到肛管內，彈性回縮作用減弱後，肛墊充血，下移形成痔。
2、靜脈曲張學說：認爲痔的形成主要由靜脈擴張淤血所致。門靜脈系統沒有靜脈瓣，直腸上下靜脈叢管壁薄，位置淺，末端直腸粘膜下組織鬆弛，以上因素都容易出現血液淤積和靜脈擴張。由於直立行走，長期坐立，便祕，妊娠、腹壓增大的原因，發生血液迴流障礙的直腸靜脈淤血擴張形成痔。
3、長期飲酒，進食大量刺激性食物可使局部充血，肛周感染可引起靜脈周圍炎，使靜脈失去彈性而擴張，營養不良可使局部組織萎縮無力，都可誘發痔的形成。
二、分類和臨牀表現：痔根據其所在部位不同分爲三類；
1、內痔的臨牀表現與分度：內痔的主要臨牀表現是出血和脫出。無痛性間歇性便後出鮮血是內痔的常見症狀。
內痔的分度：Ⅰ度：便時帶血、滴血或噴射狀出血，便後出血可自行停止，無痔脫出；Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便後可自行還納；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納；Ⅳ度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納後又脫出。
2、外痔：主要臨牀表現是肛門不適、潮溼不潔，有時有瘙癢。如發生血栓形成及皮下血腫則有劇痛。血栓性外痔最常見，結締組織性外痔及炎性外痔也較常見。
3、混合痔：表現爲內痔和外痔的症狀可同時存在。內痔發展到Ⅲ度以上時多形成混合痔。混合痔逐漸加重，呈環狀脫出肛門外，脫出的痔塊在肛周呈梅花狀時，稱爲環狀痔。脫出痔塊若被痙攣的括約肌嵌頓，以至水腫、淤血甚至壞死，稱爲嵌頓性痔或絞窄性痔。
三、診斷與鑑別診斷
1、診斷：
主要靠肛門直腸檢查。首先作肛門視診，內痔除Ⅰ度外，其他三度均可在肛門視診下見到。血栓性外痔表現爲肛周暗紫色長條橢圓形腫物，表面皮膚水腫、質硬、壓痛明顯。對有脫垂者，最好在蹲位排便後檢查，可清晰看到痔塊大小、數目及部位。肛門鏡檢查爲臨牀最主要的檢查。
2、鑑別診斷：
①直腸癌：忽略臨牀檢查，僅憑問診及主觀臆斷。
②直腸息肉：息肉爲圓形、實質性、有蒂、可活動，多見於兒童。
③直腸脫垂：脫垂粘膜呈環形，表面平滑，括約肌鬆弛而環狀痔呈梅花瓣狀，括約肌不鬆弛。
四、治療：
三個原則
1、無症狀的痔無需治療
2、有症狀的痔重在減輕、消除症狀，而非根治。
3、以保守治療爲主。
治療方法：
1、一般治療
①、痔的初期和無症狀的痔，只需增加纖維素性食物，改變不良的大便習慣，保持大便通暢，防止便祕和腹瀉。
②、熱水坐浴可改善局部血液循環。
③、血栓性外痔有時經局部熱敷，外用消炎止痛藥後，疼痛緩解不需手術。
④、嵌頓痔初期採用保守治療，待水腫緩解後再行手術治療。
2、注射治療：
原理：注射硬化劑的作用是使痔和痔塊周圍產生無菌性炎症反應，粘膜下組織纖維化，致使痔塊萎縮。
適應症：Ⅰ、Ⅱ度出血性內痔效果較好
注意事項：
①、硬化劑避免注入粘膜層，以免粘膜壞死。
②、避免注射入肌層，注射過深導致腸壁壞死，嚴重者形成腸瘻可能。
3、紅外線凝固療法；
原理：通過紅外線照射，是痔塊發生纖維增生，硬化萎縮。複發率高，效
果差，臨牀應用不多。
4、膠圈套扎療法：
原理：將特製的膠圈套入到內痔的根部，利用膠圈的彈性阻斷痔的血運，
使痔塊缺血、壞死、脫落而癒合。
5、手術療法：
①、痔單純切除術：
②、吻合器痔上粘膜環切術
③、血栓性外痔剝離術；
直腸肛管周圍膿腫：是指直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發生的急性化膿性感染，並形成膿腫。膿腫破潰或切開引流後常形成肛瘻。
二、病因：
1、肛管腺的感染 多數學者所公認
2、肛管或肛周皮膚破潰
3、直腸肛管周圍膿腫也可繼發於肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。 Crohn病、潰瘍性結腸炎及血液病患者易併發直腸肛管周圍膿腫。
三、病理：
直腸肛管周圍間隙
1、肛提肌以下間隙：
肛門周圍間隙
坐骨直腸間隙（左右）
2、肛提肌以上間隙：
骨盆直腸間隙（左右）
直腸後間隙
四、臨牀表現
1、坐骨肛管間隙膿腫：又稱坐骨直腸窩膿腫，多由肛腺感染經外括約肌向外擴散到坐骨直腸間隙而形成。
持續性脹痛，跳痛，坐立不安，排尿困難和裏急後重感，全身症狀明顯。
2、坐骨肛管間隙膿腫：又稱坐骨直腸窩膿腫，多由肛腺感染經外括約肌向外擴散到坐骨直腸間隙而形成。
持續性脹痛，跳痛，坐立不安，排尿困難和裏急後重感，全身症狀明顯。
3、骨盆直腸間隙膿腫：又稱骨盆直腸窩膿腫，多由肛腺膿腫或坐骨直腸間隙膿腫向上穿破肛提肌進入骨盆直腸間隙引起。
因位置深，空間大，引起全身症狀較重而局部症狀不明顯。排便時尤感不適，常伴排尿困難。
4、其他：有肛門括約肌間隙膿腫、直腸後間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內膿腫（粘膜下膿腫）。由於位置深，局部症狀大多不明顯，會陰墜脹感，症狀加重後全身症狀明顯。
五、診斷
臨牀表現：局部持續性肛周劇痛，全身炎性反應
淺部膿腫 局部症狀
深部膿腫 全身症狀
檢查：直腸指檢、穿刺、B超、CT
六、治療
1、非手術治療
①、抗生素治療
②、溫水坐浴
③、局部理療
④、口服緩瀉劑或石蠟油，減輕排便疼痛
2、手術治療
肛周皮下膿腫：局麻下切開引流
坐骨直腸窩膿腫：骶麻下，經穿刺證實後，切 開置管引流
骨盆直腸窩膿腫：與前者基本相同，位置更深
直腸後膿腫：切口位直腸的後方
高位肌間膿腫：多數已破潰，內口擴大
肛瘻
一、概念
1、肛瘻是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口、瘻管、外口三部分組成。
2、內口常位於直腸下部或肛管，多爲一個。
3、 外口在肛周皮膚上，可爲一個或多個。
4、經久不愈或間歇反覆發作，是常見的直腸肛管疾病
二、病因
1、大部分肛瘻是由直腸肛管周圍膿腫引起，
2、因此，內口多在齒狀線上肛竇處。膿腫自行破潰或切開引流處形成外口。位於肛周皮膚。
三、病理
瘻管由反應性的緻密纖維組織包繞，近管腔處爲炎性肉芽組織，後期腔內可上皮化。
四、分類
1、按瘻管位置高低分類：
①、低位肛瘻
⑴、低位單純瘻
⑵、低位複雜瘻
②、高位肛瘻
⑴、高位單純瘻
⑵、高位複雜瘻
2、按瘻管與括約肌的關係分爲：
①、肛管括約肌間型
②、經肛管括約肌型
③、肛管括約肌上型
④、肛管括約肌外型
五、臨牀表現
以流膿、疼痛、瘙癢等局部症狀爲主。在急性炎症期和慢性複雜性肛瘻時，可伴有全身症狀，如發熱、精神不振、疲勞、面色無華等症。在間歇期可無任何局部和全身症狀。
1、流膿：經常流膿，久不收口，爲肛瘻的特點。內外瘻口粗大者，有時伴有糞便和氣體由外口流出。
2、疼痛：外口通暢時，一般無疼痛。如外口自行閉合，瘻管內有膿液積聚，可出現局部疼痛或伴有寒熱。
3、瘙癢：因膿液浸淫而致。
六、治療
本病以手術治療爲主，手術治療的關鍵在於正確處理內口、主管、支管，以根除肛瘻。保守治療可減輕症狀，控制病變的進展；
保守治療的方法同直腸肛門周圍膿腫。