肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一，在全球每年新增加的60餘萬病例中，中國病例超過50%。 HCC的總體預後很差，大多數病人發現HCC時已經是晚期，失去了根治的機會。近年的病理學、細胞生物學以及分子生物學的研究認爲，從肝硬化發展爲HCC的過程中，超過70%的病例發生了一系列漸進性變化，即肝細胞再生結節（regenerative nodule，RN）→低度不典型增生結節（dysplastic nodule，DN）→高度DN→DN癌變→小HCC→進展期HCC，其中DN特別是高度DN被認爲是HCC的癌前病變。隨着技術的進步，學在各種肝硬化結節的檢出、定性及肝硬化結節早期癌變的診斷中扮演着非常重要的角色。
二、各種肝硬化結節的典型學表現
1、再生結節（RN）
CT平掃圖像上，RN多數呈等密度，少數可呈略高或略低密度。動態增強掃描動脈期絕大多數RN無明顯強化，少數可出現輕、中度增強；門靜脈期及平衡期多數RN仍爲等密度，少數呈現略低密度；如果RN周圍纖維增生比較明顯，由於纖維組織的延時強化，在門靜脈期或平衡期可襯托RN爲略低密度。RN在CTHA和CTAP的表現取決於結節的大小以及結節周圍纖維間隔的厚度[16]，較大的結節、較厚的纖維間隔較易顯示。CTAP顯示肝內瀰漫的由低密度的纖維包繞的略高密度結節，CTHA顯示由強化的纖維間隔包繞的低密度結節，提示此結節是以門靜脈血供爲主。單個結節由門靜脈供血，CTAP上與周圍肝實質強化相一致，只是周圍可見低密度的纖維環繞。還有一些RN在CTAP上表現爲略低密度，而在CTHA上表現爲略高密度，提示可能有動脈血供的輕度增加。
瀰漫性分佈的RN在T1WI上表現爲均勻的粟粒樣高信號影，在T2WI上呈等信號或稍低信號。結節周圍的高信號的纖維間隔使RN呈相對低信號。除了Budd-Chiari綜合徵的再生結節外，RN絕少在T2WI上呈現高信號，因此可以和大多數的HCC鑑別，但是和DN鑑別還是有一定難度。部分鐵沉積結節，由於鐵的順磁性效應，在T1WI和T2WI上都呈低信號。特別是GRE序列能更好的反映鐵沉積造成的局部磁場不均勻性所引起的信號降低。RN的MRI動態增強掃描表現與CT增強表現相似。注射肝細胞特異性或枯否細胞特異性對比劑後，肝硬化再生結節攝取對比劑與周圍肝組織相似。
2、不典型增生結節（DN）
絕大多數DN在平掃CT上呈現等密度，動態增強掃描動脈期多數DN無明顯強化，僅有4%左右的LGDN可表現爲動脈血供增多，而HGDN約有20-30%可出現動脈血供的增多。門靜脈期和平衡期，多數DN呈現等密度，DN也可因爲周圍的纖維組織延時強化而呈現相對略低密度。
典型的DN的MRI特點爲T1WI爲高信號，T2WI爲低信號。如果DN含鐵量明顯增高，則在T1WI、T2WI上均表現爲低信號。與HCC的鑑別點是DN極少在T2WI上呈現高信號。
3、肝細胞癌（HCC）
此處筆者僅介紹小HCC。小HCC在CT平掃上可表現略低密度圓形、類圓形病竈，但有相當部分病竈爲等密度，平掃常不能顯示，特別是直徑在1釐米以下的微小HCC CT平掃的檢出率不到15%，因此小HCC檢出和定性診斷需要進行動態增強掃描。多數小HCC動脈血供不同程度增加。病竈內動脈血供增加的程度與小HCC的分化程度有一定關係，中等分化或低分化的小HCC一般動脈血供增加較爲明顯；高分化者血供可以沒有明顯增加，動脈期可僅有輕微強化甚至不強化。門靜脈期病竈多呈現等密度或略低密度，平衡期病竈多呈現略低密度。病竈包膜的顯示對於小HCC的診斷頗有價值，動脈期無明顯強化，門靜脈期或平衡期出現延時強化。
小HCC的MRI信號由於癌組織分化程度高低、癌組織內微量金屬元素的沉積、細胞壞死、脂肪變性等表現多樣性。決大多數的小HCC在T2WI上表現爲稍高信號或等信號，極少數可表現爲略低信號。小HCC在T1WI上可表現爲略低、等或略高信號，小HCC在T1WI上表現爲高信號的機會明顯高於進展期HCC。約有10~15%的小HCC可發生脂肪變性，通常爲分化較好的小HCC，化學位移成像技術對於病竈內脂肪變性的檢出非常敏感，在同相位像上脂肪變性表現爲略高信號，反相位像上其信號強度明顯降低。小HCC的MRI動態增強表現與CT增強相似。MR增強掃描動脈期檢出病竈的能力高於CT動脈期，但顯示對比劑廓清表現的敏感性低於CT。特異性對比劑的應用可以提高小HCC的檢出率和診斷正確率。注射肝細胞特異性對比劑(如Mn-DPDP或Gd-BOPTA) 後多數小HCC表現爲不攝取或低攝取，少數高分化的小HCC表現爲攝取正常而排空延時。使用枯否細胞特異性對比劑後，絕大多數小HCC表現爲不攝取或低攝取，僅有少數病竈的攝取與周圍肝組織接近。
三、DN癌變的早期學表現
目前臨牀上對DN的處理尚無標準方案，由於DN畢竟還不是惡性病竈，因此臨牀上一般主張對病變進行定期追蹤，有癌變徵象則及時進行外科處理。以下表現可能提示DN已經癌變：1、結節直徑大於3釐米；2、結節進行性增大，或近期內迅速增大；3、T1WI上由高信號變爲低信號；4、T2WI上由低信號變爲等信號甚至略高信號；5、T2WI上低信號的大結節內出現相對略高信號的小結節，即“結節中結節”徵象；6、病竈內門靜脈血供減少，而動脈血供增加，即動脈期明顯強化；7、結節在動脈期呈現結節中結節強化，即動脈期整個病竈強化不明顯，而結節中的局部出現小結節狀明顯強化；8、病竈內出現脂肪變性；9、肝細胞特異性對比劑增強後，結節呈低攝取或攝取正常但呈現排泄延遲；10、注射枯否細胞特異性對比劑增強後，結節呈低攝取；11、病竈出現假包膜。
參考文獻：楊正漢.肝硬化結節癌變的早期影像診斷.中華醫學會第十八次全國放射學學術會議論文彙編.2011