糖尿病的診斷與防治

糖尿病的診斷與防治

一、定義

糖尿病是一組由遺傳和環境因素相互作用導致胰島素作用或分泌缺陷、或共同缺陷引起血糖升高並導致多種器官特別是眼、腎、神經、心臟、血管的共同損傷、功能紊亂和功能衰竭的臨牀綜合徵。

二、糖尿病的診斷

（一）OCTT實驗　

病人在空腹8-12小時候，在早晨口服75ｇ不含水葡萄糖，在服糖前和服糖後的不同時間點取血測量血糖水平。實驗中，空腹血糖和2小時血糖水平是否有異常的重要指標。

（二）診斷標準　　診斷糖尿病主要採用三種血糖測試方式

1、 隨機血糖：即在一天內的任何時間採血測量的血糖

2、 空腹血糖：指禁食8-12小時後採集的血糖

3、 兩小時血糖：指在OGTT試驗中2小時採血測得的血糖值

診斷爲糖尿病

• 在糖尿病的典型症狀下，如多飲、多食、多尿或體重下降等，隨機血糖如果≥200mg/dl(11.1mmol/L),可以診斷爲糖尿病
• 不管有或無糖尿病症狀，如果空腹血糖≥125mg/ dl(7mml/L),也可以診斷爲糖尿病，但需要在另一次檢查中重複，如果得到相類似的結果，可以確診爲糖尿病。
• 空腹血糖未達126mg/dI (7mmoI/L),在OGTT實驗中2小時血糖≥200mg/dI也需要在另一次試驗中進行肯定

糖耐量異常或受損（IGT）:指在OGTT試驗中140mg/ dI≤2兩小時血糖≤200mg/ dI(11.1mmoI/L)

空腹血糖受損（IFG）：其值爲大於110mg/dI,小於126 mg/dI,

我們所提到的糖尿病診斷中使用的血糖標準是靜脈血漿葡萄糖，而不是用血糖儀或其他方法測量的血糖來代替。

血糖濃度單位：mmoI/L

靜脈（全血）

毛細血管

靜脈（血漿）

空腹（糖尿病）

≥6.1

≥6.1

≥7.0

服糖後2小時

≥10.0

≥11.1

≥11.1

空腹（糖耐量損害）

＜6.1

＜6.1

＜7.0

服糖後2小時

≥6.7

≥7.8

≥7.8

空腹（空腹血糖損害）

＞5.6＜6.1

＞5.6＜6.1

≥6.1＜7.0

服糖後2小時

＜6.7

＜7.8

＜7.8

三、糖尿病的分型　糖尿病可分爲四型

（一）1型糖尿病

1、病因：由於自身免疫介質的β細胞破壞。分爲兩個亞型1A、1B。

2、發病機制：最主要的病理生理變化是胰島素的嚴重缺陷或缺乏。

（二）2型糖尿病　

1、病因：胰島素抵抗爲主伴胰島素分泌不足；或胰島素分泌不足爲主伴胰島素抵抗

2、發病機制：主要是胰島素抵抗和β細胞功能不足

3、併發症：

（1）微血管併發症：視網膜、腎、神經

（2）大血管病變、周圍血管病變

4、1型糖尿病和2型糖尿病的主要區別：

1型

2型

佔DM%

＜10%

＞90%

DM共顯率

＜50％

＞90％

高度相關

不相關

發病年齡

＜30歲，峯12-14歲

＞40歲，峯4.-60歲

起病方式

急驟，少數緩慢

隱襲，常無症狀，但乏力，易感染

體型

正常或消瘦

80％超重或肥胖

酮症酸中毒

常見

少見，常在應激時發生

基礎血漿胰島素水平

低或無（絕對分泌不足）

稍低或≥正常（受體或受體後缺陷）

Lns或C肽釋放水平

低平

正常、增高

自身

抗體　

發病時60％-90％（+）

（+）

（+）

10％（+），多爲緩慢1型，早期表現2型

（-）

（-）

伴自身免疫病

不少見

罕見

對胰島素敏感

很敏感，易發生低血糖

較不敏感

治療

必須依賴外源性胰島素來維持生命

不一定需外源性胰島素，口服降糖藥有效

（三）特殊類型糖尿病　分爲8個亞型

1、β細胞功能遺傳缺陷所致的糖尿病

2、胰島素作用的遺傳缺陷所致的糖尿病

3、胰腺外分泌病變所致的糖尿病

4、內分泌腺疾病所致的糖尿病

5、藥物或化學物誘導所致的糖尿病

6、感染所致的糖尿病

7、免疫介質的罕見綜合徵所表現的糖尿病

8、伴有糖尿病的其他遺傳綜合徵

（四）妊娠糖尿病　妊娠糖尿病是指在妊娠過程中初次發現的任何程度的耐糖量異常，也就是說血糖增高是在任何過程中發現的。

四、糖尿病的治療

五架馬車：飲食控制；遠動療法；降糖藥物；自我病情監測。

2型糖尿病血糖控制標準

血糖

良好（mmo/L）

中等（mmo/L）

差（mmo/L）

空腹

4.4-6.1

＜7.0

＞7.0

非空腹

4.4-8.0

＜10

＞10

HbAIC(%)

6.05

6.5-7.5

＞7.5

血壓（mmHg）

＜130/80

＜140/90

＞140/90

BMI(Kg/m2)

＜25

＜27

≥27

BMI(Kg/m2)女

＜24

＜26

≥26

（一）口服降糖藥物　主要針對2型糖尿病。

用藥原則：

• 同類口服降糖藥不聯合
• 磺脲類、胰島素促泌劑從小劑量開始
• 口服降糖藥連用一般不超過兩種
• 嚴格掌握適應症和禁忌症
• 妊娠、哺乳期不用口服降糖藥
• 口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰島素
• 磺脲類：

① 降血糖機制：促進胰島素分泌

② 適應症：2型糖尿病患者經飲食控制，遠動，降低體重等治療後，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物

③ 禁忌症：嚴重肝腎功能不全；合併嚴重感染；創傷及大手術期間；酮症酸中毒；糖尿病妊婦和哺乳期婦女患者

2、 雙瓜類降糖藥

① 藥物作用：不刺激胰島素分泌，主要作用於胰島素外組織，增加周圍組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制腸壁對葡萄糖的吸收，抑制糖異生；一般不會引起低血糖；對正常人無降糖作用

② 適應症：肥胖2型糖尿病，單用飲食治療效果不滿意可首選雙胍類；雙胍類也可雨磺脲類或胰島素聯用

③ 禁忌症：嚴重肝、腎、心肺疾病；消耗性疾病；營養不良；缺氧性疾病；酮症酸中毒；妊娠、哺乳期忌用

3、a-葡萄糖苷酶抑制劑：羅格列酮，吡格列酮

① 作用機制：糖苷酶抑制劑可有效且可逆的與糖苷酶結合，使碳水化合物在全腸道吸收，餐後血糖的曲線比較平穩

② 適應症：（ａ）1型和2型均可選用；（ｂ）可與其他口服降糖藥或胰島素聯合應用；（ｃ）肥胖或超重的2型　，飲食控制和遠動治療　不佳者，可單用糖苷酶抑制劑

③ 禁忌症：低體重、營養不良、患有消耗性疾病、肝腎功能損害、缺鐵性貧血等患者不宜應用此藥；孕婦、哺乳期婦女及18歲以下者不宜使用

3、 胰島素增效劑：噻唑烷二酮類衍生物

① 作用機制：增強胰島素抑制肝葡萄糖產生的作用，抑制肝糖原異生。

② 適應症：主要用於改善2型糖尿病胰島素抵抗。對肥胖者效果更佳。

③ 禁忌症：在孕婦、哺乳期和兒童尚未允許使用此類藥物。

4、 非磺脲類胰島素促泌劑：瑞格列奈和那格列奈。

① 作用機制：該類藥物的降血糖機制與磺脲類相似，可快速促進胰島素分泌

② 適應症：2型糖尿病

③ 禁忌症；孕婦忌用

（二）胰島素治療

1、胰島素製劑的規格：40u/ml(1u=36mg);100u/;500u/ml

2、胰島素製劑分類:都屬於人、動物胰島素

3、適應症：

• 1型糖尿病
• 2型糖尿病
• 急性併發症
• 肝腎功能嚴重損害，不能耐受口服降糖藥或者口服降糖藥效果差，可合用或改用胰島素
• 糖尿病合併妊娠
• 其他因素引起的糖尿病，如繼發性胰島素疾病、內分泌疾病、伴糖代謝遺傳的一些遺傳性疾病

（三）糖尿病教育

1、目的：協助糖尿病患者投入生活；儘量提高患者自我照顧能力

2、糖尿病教育的重要性：

（1） 可通過親切交談建立相互信任

（2） 擺脫不良情緒樹立與疾病鬥爭的信心

（3） 幫助病人正確對待患病的現實

（4） 提高對糖尿病有關知識和技能的掌握

（5） 促進患者主動參與糖尿病的控制

（6） 同意治療方案，並能切實地付諸實施

（7） 提高療效，改善生活質量

3、糖尿病教育的經濟和社會效益：改善代謝控制和健康狀況；減少或減輕急慢性併發症；減少缺勤和住院天數，減少醫療費；促進醫患關係，保持長期合作；延長患者壽命

4、 糖尿病教育具備的條件：

（1） 教育小組：醫師；護師；心理工作者；運動生理工作者；社會工作者；足病診療師。

（2） 糖尿病教員：“一專多能”並“兼顧其他”

5、 糖尿病教育的內容：

（1） 糖尿病定義、流行病學、病理生理、分型和診斷

（2） 飲食治療

（3） 運動療法基本知識

（4） 胰島素、口服降糖藥物

（5） 掌握測定尿糖和尿酮體、以及自我監測血糖的方法、正確理解和利用這些測定結果

（6） 急性併發症：感染、外傷等代謝的影響及處理

（7） 慢性併發症：心腦血管病變、視網膜病變、腎病和神經病變等預防、治療和康復

（8） 衛生保健：皮膚、口腔、牙齒和下肢的護理

（9） 有關吸菸、飲酒和藥物等知識

（10） 旅行、駕車、宴會等日常活動的注意事項

（四）飲食治療　飲食治療是沒一個患者無列外的需要面臨的基本措施之一。

目的；可以幫助病人恢復和維持正常的血糖、血脂水平，達到理想的體重；減少肥胖和心腦血糖疾病的發生。

1、原則：合理控制總熱量；飲食治療強調個體化；飲食治療應長期堅持。

2、方法：

（1）合理控制總熱量，計算時應以理想體重爲準：

理想體重（kg）＝[身高（cm）﹣105〕]×0.9

再按如下標準計算每日總熱量：

成人休息者需15～20kcal(62.8~83.7kj)kg

輕體力勞動者需：30kcal(126kj)kg

中體力勞動者需：35 kcal(146kj)kg

重體力勞動者需：40 kcal(167kj)kg

（2）營養素的計算：碳水化合物、蛋白質、脂肪分配比分別爲總熱量的55％～65％、10～15％、20～25％；消瘦者，總熱量、蛋白質、脂肪攝入量適當提高；肥胖者適當減少。

（3）食物比例：選擇以大米、小麥、綠色蔬菜和少含糖的水果爲較多的比例；油脂類、糖和酒爲最小比例；魚、海產品、瘦肉、奶製品及堅果爲中等比例。

（4）限制飲酒

（5）食鹽量限制在每天10g以內，伴高血壓者更加嚴格。

（6）限制高膽固醇食物，如動物內臟和食糖，後者可用非營養性非熱卡性甜味劑代替。

（7）輕、中等度運動0.5～1小時，約可消耗335kj熱量，運動量過大或過久需適當補充一定熱量，以免發生低血糖。

（五）運動療法

1、運動治療的重要性：糖尿病基礎治療之一，可提高胰島素的敏感性，改善血糖和血脂控制，減低血漿膽固醇，甘油三酯和低密度脂蛋白水平，有利於防治動脈粥樣硬化和冠心病，還可矯治肥胖。

2、運動方案的設計：由醫生根據個人情況，如年齡、BMI和健康狀況，定出適當的運動量和強度。

3、運動強度：原則上應先從低強度運動開始，再逐步進入中等強度的運動。運動強度要求按最大脈率計算，即運動時脈率＝170－年齡。

4、運動持續時間：掌握運動持續時間是保證運動安全的關鍵。

　 運動計劃開始時5～10分鐘爲宜，以後若病人自我感覺良好再逐漸延長

　 中等強度運動20～30分鐘爲宜

　 低等強度運動延長至45～60分鐘

5、運動頻率：2性，每週至少運動4～5次；正在接受胰島素或口服抗糖尿病藥治療者每日規定時間進行運動。

6、運動注意事項：

（1）避免由於運動所引起的低血糖。

（2）防止外傷、扭傷和感冒，特別注意腳的防護。

（3）運動前後宜做幾分鐘預備和收尾活動。

（六）自我監測血糖和尿糖

1、血糖自我監測：

（1）對於血糖控制良好的病人每週測1～2天，測餐前及餐後2小時血糖。

（2）對於血糖控制不佳的病人，應增加每日監測次數，病隔日甚至每日多次監測，包括睡前血糖，直至達到理想水平。

（3）在伴其他疾病時要增加測定次數，血糖＞17mmol/L時要測尿酮。

2、糖尿病的自我監測：最簡單的也是無損傷的檢查。

（七）糖尿病的護理

• 注意穿合腳寬鬆鞋襪
• 防止皮膚乾燥引起破裂
• 應勤剪趾甲，保持其長度與腳趾等緣
• 雞眼、胼胝應修剪或用化學方法去除。謹防損傷
• 不要赤腳走路，防止損傷
• 洗腳是，注意防止燙傷