頸椎病(一種常見的說法)

頸 椎 病
　　頸椎病是一種常見的中、老年疾病。隨着年齡的增長，頸椎間盤發生退行性變，影響頸椎的穩定性，產生一系列病理性改變。這些變化直接刺激、壓迫或通過影響血運使頸部脊神經根、脊髓、椎動脈及交感神經發生功能或結構上的損害，引起相應的臨牀症狀。
　　
【臨牀表現】
　　頸椎病分爲頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型和交感神經型。
1．頸型頸椎病
　　(1)頸型頸椎病的病理特點是椎間盤處於退變的早期階段，可有纖維環結構的部分破壞、椎間盤組織的輕度膨出及椎骨骨質的輕度增生，這些膨出及增生的結構尚未構成對神經、血管組織的實質性壓迫，但可刺激分佈於其間的椎竇神經感覺纖維。後者則向中樞發放傳人衝動，經脊髓節段反射及近節段反射的途徑，導致頸項部和肩胛骨間區肌肉處於持續緊張的狀態，出現該區域的肌緊張性疼痛。
　　(2)由於頸椎穩定性的下降，在日常生活中易由過度運動而造成椎旁軟組織損傷、頸椎活動節段錯位。
　　(3)肩胛骨內緣肌肉附着處痠痛的感覺，頸部易於疲勞。
　　(4)出現“落枕"的頻繁發作。
　　(5)患者頸部前屈、旋轉幅度明顯減小，頸夾肌、半棘肌、斜方肌張力明顯增高，肩胛提肌、菱形肌、岡下肌、大小圓肌處往往可觸及條索狀改變及壓痛。
　　(6)神經系統檢查時，不能發現明確的定位體徵。
　　(7)X線檢查並不與患者的症狀完全一致。
2．神經根型頸椎病
　　(1)神經根型頸椎病的病理特點是由頸椎鉤椎關節增生、關節突骨贅及損傷腫脹的軟組織共同形成混合性的突出物，對神經根產生機械壓迫和化學刺激的雙重傷害，引起典型的放射性神經痛。
　　(2)頸椎椎骨錯縫與神經根的傷害往往有着直接的因果關係，錯位椎骨使一側椎間孔及神經根管的內徑減小，進一步加劇了其減少的容積與內容物體積之間的矛盾，引起臨牀症狀的急性發作。
　　(3)突出的表現爲向上肢傳導的放射痛。放射性神經痛往往呈急性發作，或在慢性疼痛的基礎上有急劇加重的特點。
　　(4)受壓神經根所支配的皮膚在急性期可能出現痛覺的過敏，後期則表現爲感覺的減退；所支配的肌肉則往往出現肌力的減弱，但明顯肌肉萎縮者罕見。
　　(5)頸部活動範圍減小，尤以向患側旋轉和側屈的運動範圍，出現更爲明顯的限制，若勉強向患側旋轉及側屈，則可能導致放射性神經痛的加重。特殊檢查中，臂叢神經牽拉試驗陽性；叩頂試驗和椎間孔擠壓試驗使椎間孔上下徑進一步減小而引起上肢放射痛加劇，呈陽性反應；頸椎拔伸實驗則因擴大了椎間孔上下徑的尺度而使放射痛減輕，亦呈陽性反應。有時可見患肢肱二頭肌或肱三頭肌反射減弱。
3．脊髓型頸椎病
　　(1)脊髓型頸椎病的病理特點是膨出的頸椎間盤組織、增生的椎體後緣骨贅、向下滑脫的椎體、增厚的黃韌帶和椎管內腫脹的軟組織形成混合性突出，對脊髓造成壓迫；或由於血管因素的參與，導致脊髓缺血、變性壞死，並由此而引起脊髓長傳導束功能障礙。
　　
　　(2)表現爲兩下肢的波浪型、進行型麻木和運動障礙。患者感到下肢無力，行走不穩，步態笨拙，主訴有“腳下踩棉花"的感覺。
　　(3)上肢症狀不典型，主要爲沉重無力，根性痛並不多見。
　　(4)體檢見下肢肌張力增高，肌力減退，膝、踝反射亢進，可見到髕陣攣及踝陣攣，病理反射陽性。
　　(5)感覺障礙不平衡，一般是痛、溫覺感覺障礙明顯而觸覺障礙較輕或正常，下肢感覺障礙較重而軀幹部感覺障礙較輕。
　　(6)X線側位片上可見椎體後緣有較明顯的骨贅和(或)出現椎體沿後關節突斜面向後下方滑脫，但確定是否存在頸脊髓的機械壓迫需依靠CT或MRI檢查。
4．椎動脈型頸椎病
　　(1)椎動脈型的病理特點是因椎間盤退變及上位頸椎錯位、橫突孔骨性非連續管道扭轉而引起椎動脈扭曲，或因椎體後外緣、鉤突的骨質增生而導致椎動脈受壓，或因椎動脈交感神經叢受刺激導致動脈終末支痙攣，使腦幹、小腦、大腦枕葉等椎動脈供血區缺血。
　　(2)眩暈是椎動脈型頸椎病的主要症狀：①因椎動脈長期供血不足而表現爲慢性持續性的眩暈；②因椎動脈供血短暫的阻斷而表現爲發作性的劇烈眩暈，眩暈的發作往往和頭部位置的改變有關。
　　(3)精神萎靡，乏力嗜睡。
　　(4)耳鳴、耳聾；視力降低。
　　(5)腦超(TCD)可透過顱骨而檢測椎動脈顱內分支的血流狀態，理論上對椎動脈型頸椎病具有特殊的診斷意義。
　　(6)椎動脈造影對本型頸椎病有積極的指導意義。
5．交感神經型頸椎病
　　(1)交感神經型頸椎病的病理特點是由於增生的骨贅、痙攣的椎前肌羣及炎症介質刺激了頸交感神經纖維，引起交感神經緊張性的異常增高或抑制，出現身體上相應區域內腺體、血管、內臟功能活動的失調。
　　
　　(2)慢性頭痛是交感神經型頸椎病的最突出的症狀。頭痛往往呈持續性，主要出現在額部，特別是眼窩和眉棱骨處。
　　(3)影響到眼睛時，由於交感神經興奮，房水的分泌受到抑制，眼壓下降，患者往往出現眼珠疼痛，伴噁心、嘔吐。
　　(4)累及咽喉、食道粘膜時，由於粘膜腺體分泌及平滑肌活動紊亂，可產生咽喉不適、乾渴和異物感、噯氣等症。
　　(5)干擾心臟交感緊張性時，可引起所謂的“類冠心病綜合徵”，患者感到胸前區憋悶，心悸怔仲；心電圖檢查有竇性心率不齊、室性早搏、陣發性心動過速等異常心電活動。導致全身性交感緊張時，可引起頸性高血壓。
【診斷】
1．頸型頸椎病
　　(1)反覆出現“落枕"現象。
　　(2)平時肩胛骨內上角和內側緣常有酸脹疼痛感。
　　(3)排除頸肩軟組織風溼及頸椎損傷。
　　(4)頸椎X線攝片可見退行性變化。
2．神經根型頸椎病
　　(1)有頸型頸椎病的臨牀表現。
　　(2)出現頸神經放射性疼痛。
　　(3)頸椎X光片顯示與受害神經相對應的活動節段存在退行性徵象。
　　
　　
　　(4)物理檢查提示頸神經病變的定位在神經根，排除脊髓內、神經叢、神經幹病變的可能性。
3．脊髓型頸椎病
　　(1)有頸型頸椎病的臨牀表現。
　　(2)出現脊髓長傳導束受壓的症狀、體徵。
　　(3)脊髓損傷的平面不易確定，下肢運動與感覺障礙呈不完全性。
　　(4)脊髓損害症狀呈波浪型逐漸發展和短暫緩解的趨勢。
　　(5)X線攝片顯示椎體後緣明顯骨質增生。
　　(6)CT、M砒片顯示脊髓受骨贅及膨出的頸椎間盤組織壓迫。
　　(7)排除椎管內外佔位性病變。
4．椎動脈型頸椎病
　　(1)有頸型頸椎病的臨牀表現。
　　(2)出現椎動脈供血不足的症狀。
　
　　(3)椎動脈供血不足症狀與頭頸的位置有關。
　　(4)腦阻抗圖提示椎動脈血流減少。
　　(5)排除椎動脈瘤等動脈本身的病變。
　　(6)X線攝片顯示頸椎退行性變化。
5．交感神經型頸椎病
　　(1)有頸型頸椎病的臨牀表現。
　　(2)有慢性頭痛史。
　　(3)出現上象限交感神經功能紊亂的症狀和體徵。
　　(4)排除器官的器質性病變。
　　(5)X線攝片顯示頸椎退行性變化。
【治療】
　　目的：鬆解勞損、緊張甚至痙攣的頸肌，尤其是頸伸肌羣，改善其力學特性，阻斷疼痛一肌緊張一疼痛惡性循環鏈，促進軟組織損傷性炎症消除；調整頸椎節段異常位移或成角，降低椎間盤負荷，減緩頸椎退變過程，擴大椎間孔、椎管、橫突孔非連續骨性管道的有效空間，改善頸椎管內外的高應力狀態和神經根張力，減少或消除神經、血管機械性壓迫和刺激，恢復頸椎動靜力平衡。
　　治則：鬆解，調整。
　　部位及取穴：部位以頸項部、枕後部、肩胛部、橫突後結節和胸椎夾脊等處爲主；取穴以風池、頸夾脊、天鼎、肩井、天宗、阿是穴等爲主。
　　手法：採用刺激性手法與頸椎調整手法並重，以刺激性手法爲基礎；頸項部操作與循經手法刺激相結合，以頸項部操作爲主的原則。具體選用一指禪推法、滾法、拔伸法、推法、拿法、按揉法和頸椎微調手法等。
　　頸椎病推拿應分期分型治療。推拿操作常規由鬆解手法、頸椎調整手法和整理手法三部分組成，鬆解手法宜在逐步放鬆的情況下用輕緩柔和的刺激性手法，如一指禪推法、滾法、拇指按揉法在頸項肩背部操作，刺激關鍵穴位及部位，並在手法刺激的同時，輕巧地小幅度被動運動頭頸部。當患者頸肩背部肌肉逐漸放鬆之後，宜在頸椎拔伸狀態下小幅度旋搖頸椎，以調整頸椎微小錯移。整理手法主要採用拿法刺激兩側風池穴、兩側頸椎諸夾脊穴及兩側肩井穴，最後順勢用指、掌從肩井向兩側分推。
1．急性發作期治療
　　(1)頸型：以頸部肌羣鬆解和頸椎小關節調整爲要點，通過刺激類手法和頸椎拔伸微調手法來實現。
　　(2)神經根型：以神經根減壓爲首務，通過頸椎拔伸下微調手法來實現。
　　(3)脊髓型：以脊髓減壓爲首務，通過頸椎拔伸微調或特殊的頸椎整復手法來實現。
　　(4)椎動脈型：以解除椎動脈扭曲爲首務，通過頸椎拔伸下微調手法來實現。
　　(5)交感神經型：以解除交感神經刺激爲首務，通過頸椎拔伸下微調手法來實現。
2．症狀緩解期治療
　　(1)頸型：以局部肌肉鬆解爲主，配合相應的功能鍛鍊。
　　(2)神經根型：常規操作基礎上再以輕柔手法沿放射性神經痛路線循經推拿，以進一步消除神經痛。
　　(3)脊髓型：以局部肌肉放鬆爲主，在經過仔細研究患者病情和Mm檢查資料的前提下，採用輕巧的頸椎微調手法使脊髓逐漸減壓。最後以手法在下肢操作，以改善下肢肌痙攣狀態。
　　(4)椎動脈型：常規操作基礎上再以手法輕柔地刺激患者兩顳及前額，以消除頭面部症狀。
　　(5)交感神經型：常規操作基礎上以輕巧的手法在頸前氣管兩側循序推移，使痙攣椎前肌羣放鬆。然後視患者臨牀症狀特點，採用不同手法操作。
3．頸椎微調手法
　　(1)坐位寰枕關節前屈微調手法
　　姿勢：患者坐於凳上，頸部肌肉放鬆。醫者站於其背後，兩手拇指伸直，餘手指則半握成空拳；以兩手橈側緣抵住患者顳骨乳突後緣，虎口托住患者下頜支，食中指向後抵住兩側寰椎橫突前方。
　　動作：醫者兩手協調地將患者頭頸向上提託片刻，感覺患者頸部肌肉放鬆，與醫者手法操作協調的前提下，再突然快速前屈患者頭頸5～100，同時拇指向上推衝顳枕骨，食中指向後頂推寰椎橫突，即可整復寰枕關節。
　　(2)側臥位上頸椎側屈微調手法
　　姿勢：患者側臥於治療牀上，第一頸椎橫突凸起側朝上。醫者站於其背後，以一側拇指自上而下頂住患者錯位寰椎偏凸之橫突外側，另一手掌托住患者頭顱顳部。
　　動作：醫者用手掌慢慢將患者頭部被動側屈到15左右，感覺患者頸部肌肉放鬆，與醫者手法操作協調的前提下，再突然加大患者頭部的側屈運動幅度3－5度，同時拇指頂推偏凸之寰椎橫突，即可整復。
　　(3)仰臥位上頸椎拔伸下側屈微調手法
　　姿勢：患者仰臥於治療牀上，頸部肌肉放鬆。醫者站於其頭端，以與患者同側之拇指頂住患者錯位寰椎凸起之橫突外側，手掌則托住患者枕部，以對側手掌托住患者下頜，前臂則置於患者對側面部和顳部。
　　動作：醫者兩手協調，先將患者頭頸縱向拔伸片刻並慢慢側屈至15左右，感覺患者頸部肌肉放鬆，與醫者手法操作協調的前提下，突然擴大頭頸側屈運動幅度3。5。，同時拇指向內頂推寰椎橫突，即可整復。
　　(4)下頸椎俯臥位下拔伸按壓微調手法
　　姿勢：患者俯臥於治療牀上，頸部肌肉放鬆，頭部轉向頸椎棘突偏凸側。醫者站於患側，以一側掌根部抵住患者枕骨外下緣，另一手拇指按壓於錯位椎骨對側橫突後結節。
　　動作：醫者先以託患者枕部之手將其頭頸向頭端牽拉片刻，感覺患者頸部肌肉放鬆，與醫者手法操作協調的前提下，再突然加大枕部推衝力量，同時拇指推衝橫突向前外用力，即可整復。
　　(5)下頸椎俯臥位棘突交錯按壓微調手法
　　姿勢：患者俯臥於治療牀上，頸部肌肉放鬆，臉部朝下置於治療牀頭端的臉洞中或頭部伸出頭端。醫者站於其頭端，以一側拇指羅紋面抵住患者錯位椎骨偏凸之棘突，另一手拇指抵住錯位椎骨下一椎的棘突對側(或上一椎亦可)。
　　動作：醫者兩拇指同時推擠棘突向中線方向用力並逐漸加大推擠力量，感覺患者頸部肌肉放鬆，相鄰兩棘突有移動時，突然加大拇指頂推力量，即可整復錯位節段。
4．手法臨症加減
　　(1)頸型頸椎病： 若常規操作後患者的肩胛骨內上角或內側緣仍感到痠痛牽緊，爲椎間盤退變後膨出的纖維環組織刺激椎竇神經感覺纖維，引起肩胛提肌及斜方肌反射性緊張所致。可從病變節段所在的橫突後結節開始，以輕柔的拇指按揉法或一指禪推法循序逐漸向下推移到主觀痠痛所在，使該緊張肌纖維鬆弛，即可阻斷肌緊張一疼痛一肌緊張病理循環鏈，使症狀緩解。
　　(2)神經根型頸椎病： 在常規操作的基礎上，注意用手法解除或減輕對神經根的機械壓迫和椎管內外的軟組織炎性腫脹，消除因神經根壓迫引起的繼發性頸神經炎；解除或減輕神經根機械壓迫主要是爲神經根所在的內環境提供一個較爲寬鬆的空間尺度，可通過頸椎拔伸下微調手法來實現；再以輕柔的手法如一指禪推法、拇指按揉法沿放射性神經痛路線循序推移，以消除因神經根受壓所引起的神經幹炎性反應和由運動神經受刺激、肌肉反射性緊張引起的應力性筋膜勞損，並對椎管內的損傷性炎症的消散起到促進作用。
　　(3)脊髓型頸椎病： 脊髓性頸椎病患者應嚴格掌握推拿治療適應症。
　　(4)椎動脈型頸椎病： 據臨牀觀察，多數椎動脈性頸椎病患者存在第三頸椎以上的椎骨錯位，應用拔伸下微調手法治療後，其眩暈症狀即刻出現減輕或消失；如體檢未發現上部頸椎錯位，但患者同時具有枕部疼痛，檢查中也發現其枕下諸小肌羣存在明顯的痙攣和壓痛，則可能是由於枕下肌羣的高度緊張壓迫了從中穿過的椎動脈枕下段，可強化鬆解手法操作；在強化鬆解手法操作後，以按壓調整手法多次推衝枕後隆突，以抑制枕下肌羣的持續痙攣；如果體檢既未發現椎骨錯位，也未見枕下肌羣緊張，應考慮是否因椎動脈起始部分受到痙攣的斜角肌羣壓迫，應以輕柔的一指禪推法或拇指彈撥法循序刺激前斜角肌，並在手法刺激前斜角肌的同時，輕巧地左右旋轉、向對側側屈及後伸患者頸部，以抑制斜角肌羣的痙攣；若未能證實患者的椎動脈血流受阻是由前斜角肌緊張引起的，則可考慮是否存在C5、C6或C4、C5鉤椎關節的退行性變化對椎動脈及周圍交感神經叢的壓迫刺激，以輕柔的一指禪推法或拇指彈撥法在下位頸椎橫突後結節處循序推移， 同時以十分輕巧的動作將頸椎向對側側屈5～8°，以消除低位鉤椎關節退變對椎動脈的壓迫刺激。最後以一指禪推法和魚際揉法輕柔地刺激患者兩顳部及前額，使患者產生頭腦清醒，精神振奮的感受，結束治療。
　　(5)交感神經型頸椎病：以輕巧的一指禪推法或拇指彈撥法在頸前氣管兩側循序推移，以刺激其深部的椎前肌羣，並配合輕巧的頸部後伸運動，使痙攣的椎前肌羣放鬆，消除對頸交感神經節及頸交感神經灰白交通支的壓迫刺激；然後視患者臨牀症狀的特點，採用不同的手法操作。若患者以慢性頭痛爲主要症狀，則以輕柔的一指禪推法自枕後沿足少陽膽經的路線推移至兩顳部、前額部，以一指禪偏峯推刺激兩眼眶內緣，結束手法操作；若患者以視力降低爲主要表現，則需在拔伸頸椎時適當加大頸部前屈的微調動作，然後以一指禪偏峯推刺激兩眼眶內緣，結束手法操作；若患者以類冠心病爲臨牀特點，則以輕柔的一指禪推法或拇指彈撥法沿前斜角肌、胸小肌推移到胸大肌及諸肋間隙，以掌擦法擦熱左側胸壁，結束治療；若患者以慢性咽喉疼痛、異物感爲臨牀特徵，可用輕柔的一指禪推法推氣管兩側和舌骨體表投影部位10分鐘。
【預後】　　頸椎病患者在發病後，如果能得到合理恰當的治療，配合相應的功能鍛鍊，並注意自我保護，一般情況下預後尚可。但其中脊髓型頸椎病如果進一步惡化發展，預後較差；神經根型、椎動脈型和交感型頸椎病如未經正規治療而發展，會嚴重影響患者的生活和工作。
【附註】
　1． 頸椎病患者平時宜貫徹“仰頭擡臂、協調平衡”的原則，以鍛鍊頸部後伸肌羣，平衡長期低頭位而引起的頸部應力和穩定平衡失調。
　2． 注意糾正平時的不良習慣姿勢，立足於預防。
　3． 注意用枕的合理性。
　4． 注意肩頸部的保暖。