高血壓治療

高血壓治療目標 高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管併發症發生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨牀靶器官損害以及各種並存的臨牀疾病[6]。 降壓目標：一般高血壓患者，應將（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處於急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關指南進行血壓管理。舒張壓低於60mm Hg的冠心病患者，應在密切監測血壓的情況下逐漸實現降壓達標。 高血壓的藥物治療 1. 高血壓藥物治療的目的[8]：對高血壓患者實施降壓藥物治療是通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管併發症發生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急症、亞急症等重症高血壓發生。 2. 降壓達標的方式：將降低到目標水平（140/90 mmHg以下；高風險患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓150 mmHg），可以顯著降低心腦血管併發症的風險。 及時將血壓降低到目標血壓水平，但並非越快越好。大多數高血壓患者，應根據病情在數週至數月內（而非數天）將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或併發症的患者，降壓速度則應慢一點。 3. 降壓藥物治療的時機：高危、很高危或3級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預數週後，血壓仍≥140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療。 4. 降壓藥物應用的基本原則： 降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優先選擇長效製劑，聯合應用及個體化。 （1）小劑量：初始治療時通常應採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。 （2）儘量應用長效製劑：儘可能使用一天一次給藥而有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峯血壓，更有效預防心腦血管併發症發生。 （3）聯合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以採用兩種或多種降壓藥物聯合治療。事實上，2級以上高血壓爲達到目標血壓常需聯合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可採用小劑量兩種藥聯合治療，或用小劑量固定複方製劑。 （4）個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意願或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。 4. 常用降壓藥名稱、劑量及用法[9] 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人羣。 鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定複方製劑,均可作爲降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。 （1）：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼羣地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨牀試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑爲研究用藥，並證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑爲基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。此類藥物可與其他4類藥聯合應用，尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌症，但心動過速與心力衰竭患者應慎用，如必須使用，則應慎重選擇特定製劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合徵患者一般不推薦使用短效硝苯地平。 臨牀上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用於降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現牙齦增生。2-3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，並在用藥2-6周內複查。。 （2）ACEI：作用機理是抑制阻斷腎素血管緊張素系統發揮降壓作用。常用藥包括卡託普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人羣中進行了大量的大規模臨牀試驗，結果顯示此類藥物對於高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。尤其適用於伴慢性心力衰竭、心肌梗死後伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合徵、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應爲持續性乾咳，多見於用藥初期，症狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。禁忌症爲雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。 （3）ARB：作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規模的臨牀試驗研究，結果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。 （4）利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用於控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加後者的降壓作用。此類藥物尤其適用於老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。其不良反應與劑量密切相關，故通常應採用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監測血鉀，並適量補鉀。痛風者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，後者如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑，如呋噻米等。 保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內酯等有時也可用於控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發生高鉀血癥的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發育等不良反應。 （5）β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用。常用藥物包括美託洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美託洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷b2受體而產生的不良反應較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。b受體阻滯劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導阻滯、患者爲禁忌症。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應用者突然停藥可發生反跳現象，即原有的症狀加重或出現新的表現，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之爲撤藥綜合徵。 （6）α受體阻滯劑：不作爲一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用於難治性高血壓患者的治療，開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋製劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。 （7） 腎素抑制劑：爲一類新型，其代表藥爲阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規模臨牀試驗的評估。