高血壓治療最新研究進展對JNC8修訂的啓示

時間: 2013-08-24
高血壓治療最新研究進展對JNC8修訂的啓示

奮青 整理 
醫師報
2009-7-15 11:03:50
2009年可謂是高血壓指南的修訂年,JNC8、歐洲高血壓指南以及中國高血壓指南均在積極的修訂中。借第六屆中國血管病變和動脈功能學術會議暨第四屆國際血管健康學會(ISVH)之機,本報記者特就高血壓領域的熱點以及指南可能修訂的焦點問題採訪了國際著名心血管專家、美國AHA前主席、此次JNC8修訂委員會負責人Suzanne Oparil教授,法國心臟研究所所長Roland Asmar教授,以及中國高血壓防治指南修訂委員會負責人劉力生教授,三位權威向我們介紹了高血壓指南可能的修訂方向和細節。
JNC7的舊原則
自2003年JNC7公佈後,以下幾條主要觀點成爲了高血壓病治療的主流觀念:對所有患者都應進行生活方式干預;噻嗪類利尿劑應作爲治療高血壓的基礎用藥;對於具有特定強制性適應證(如心力衰竭、心肌梗死後、冠心病高危因素、慢性腎病以及預防卒中復發)的高危患者應採用特定類別的藥物;若血壓比目標水平高20/10 mmHg以上,初始治療即應採用2種藥物的聯合治療。但隨着近幾年來幾項大型高血壓臨牀試驗結果的公佈,高血壓治療的主流觀念在逐漸改變。
ACCOMPLISH研究
以利尿劑作爲初始藥物的推薦受到挑戰
ACCOMPLISH研究是首個比較聯合治療方案作爲起始治療對高危高血壓患者心血管事件影響的研究。
該研究共入組11 506例心血管事件高危高血壓患者(年齡≥60歲,收縮壓≥160 mmHg或接受降壓治療,有心血管、腎臟或其他靶器官受損證據),隨機分爲兩個藥物聯合治療組,一組接受貝那普利20 mg/氨氯地平5 mg ,另一組接受貝那普利20 mg/氫氯噻嗪12.5 mg,在最初3個月內分別將劑量增至10 mg/40 mg和40 mg/25 mg。血壓仍未達標(血壓<140/90 mmHg爲達標)時,允許加用其他藥物,平均隨訪時間爲36個月。主要終點爲心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不穩定性心絞痛入院、因猝死行復蘇治療和冠狀動脈血運重建組成的複合終點。結果發現,貝那普利/氨氯地平組患者平均血壓爲131.6/73.3 mmHg,貝那普利/氫氯噻嗪組爲132.5/74.4 mmHg,兩組間差異顯著。隨訪30個月時,貝那普利/氨氯地平組患者降壓達標率爲75.4%,貝那普利/氫氯噻嗪組爲72.4%。苯那普利/氨氯地平組主要終點事件較苯那普利/氫氯噻嗪組減少19.6%(9.6% vs. 11.8%,P<0.001)。該研究爲採用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/鈣離子拮抗劑(CCB)的複合製劑提供了有力證據,同時對以利尿劑爲初始藥物的降壓治療推薦提出了挑戰。
ONTARGET研究
血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和 ACEI聯合使用無額外保護益處,不良事件卻增加
ONTARGET研究共納入25 620例有冠心病、腦血管疾病、外周血管疾病、糖尿病伴靶器官損害的高危患者,隨機接受替米沙坦(80 mg/d)、雷米普利(10 mg/d)和替米沙坦+雷米普利(80 mg/d + 10 mg/d)治療,平均隨訪56個月。研究主要終點爲心血管死亡、心肌梗死、腦卒中或因心力衰竭住院。結果發現,替米沙坦組、雷米普利組和聯合用藥組的主要終點事件發生率無顯著差異,分別爲16.7%、16.5%和16.3%。該研究證實了替米沙坦並未優於雷米普利,聯合使用替米沙坦和雷米普利並無額外的保護益處,同時臨牀不良事件卻有所增加。
TRANSCEND研究
替米沙坦與安慰劑在降低複合終點事件方面無顯著差異
TRANSCEND研究是第一項評價ARB治療不能耐受ACEI的CVD高危患者療效的大規模隨機對照研究。該研究納入5926例高血壓患者,年齡≥55歲且合併冠狀動脈、外周血管及腦血管疾病或糖尿病伴靶器官損害,隨機給予替米沙坦80 mg/d或安慰劑治療,平均隨訪56個月。主要終點爲心血管死亡、心肌梗死、腦卒中或因心衰住院。結果發現,替米沙坦組平均血壓較安慰劑組降低4.0/2.2 mmHg,但兩組主要終點事件的發生率無顯著差異。替米沙坦組和安慰劑組中分別有15.7%和17.0%患者發生主要終點事件。該研究證實了替米沙坦在降低主要心血管終點事件方面不優於安慰劑,但替米沙坦具有良好的耐受性。
PRoFESS研究
替米沙坦不能預防卒中復發
PRoFESS研究是迄今爲止全球最大規模的缺血性卒中二級預防試驗,該研究納入20 332例患者,均在120天內發生過非心源性缺血性卒中。爲了觀察卒中後早期使用ARB預防卒中復發的效果,研究者將入組患者隨機分組,進行了安慰劑對照研究。結果顯示,雖然替米沙坦組比安慰劑組血壓降低3.8/2.0 mmHg,但兩組在主要終點(卒中復發,8.7% vs. 9.2%)和次級終點(大血管事件,13.5% vs. 14.4%;新發糖尿病,1.7% vs. 2.1%)方面,差異均不顯著。
HYVET研究
以吲達帕胺緩釋片爲基礎的降壓治療可使80歲以上高齡高血壓患者獲益
HYVET研究納入3845例高齡(80~105歲,平均83.6歲)高血壓患者, 收縮壓≥160 mmHg,隨機分爲治療組和安慰劑組。主要觀察終點爲致死或非致死性腦卒中。治療組採用吲達帕胺緩釋片作爲基礎藥物,若血壓未達標則加用培哚普利,平均隨訪時間爲1.8年。與安慰劑組相比,治療組血壓平均降低15.0/6.1 mmHg, 腦卒中發生率降低30%(P=0.06),總死亡率降低21%(P=0.02),致死性腦卒中減39%(P=0.05),心力衰竭減少64%(P<0.001)。而且治療組的嚴重不良事件發生率顯著低於安慰劑組。該研究證實對高齡老年高血壓患者進行降壓治療能夠減少腦卒中發生率。
JNC8的新方向
儘管以上研究結論在一定程度上改變了高血壓治療的主流觀念,對新指南的修訂工作有着指導作用,但是目前仍然存在很多需要通過大型臨牀試驗去解決的問題(見下表),需要我們在新指南修訂中謹慎對待。
表 JNC8需要闡明的問題

相關文章
評論