高血壓的合理用藥

時間: 2013-07-19

高血壓目前在全球的發病率均高,呈流行趨勢。我國最新調查顯示,高血壓人口約2億。高血壓是引發心腦血疾病最重要的危險因素。只要有動脈支配的器官都會受到高血壓的侵害。動脈本身會發生嚴重的動脈粥樣硬化和狹窄。有一部分高血壓患者可合併性功能異常,嚴重影響患者的生活質量。高血壓無論有無症狀都需要積極進行治療。但是,目前國內外的現狀是,患者對高血壓的知曉率,治療率和控制率均很低。鑑於高血壓的流行趨勢,對高血壓的正確診療已經成爲廣大內科醫生,尤其是心臟內科醫生義不容辭的責任。

l 高血壓定義及分級。

高血壓是指可使腦卒中或腎臟疾病或心血管系統疾病危險增加的血壓水平。成人血壓等於或超過140/90 mmHg目前可被診斷爲高血壓。流行病學調查發現,實際上血壓在115/75 mmHg以上,隨血壓水平的升高,心血管事件開始增加。因此,理想的血壓應在120/80 mmHg以下。正常血壓範圍是120~l29/80~84 mmHg。130~139/85~89 mmHg被認爲是正常高值血壓。根據血壓高的水平可將高血壓分3級,1級高血壓爲140一l59/90~99 mmHg,2級高血壓爲160~179/100~109 mmHg,3級爲血壓大於或等於180/110 mrnHg。有些患者僅收縮壓升高,等於或大於140 mmHg,但是舒張壓不高,小於90 mmHg。

2 明確高血壓治療的靶點及最終目的。

在治療前我們應該明確高血壓治療應該達到的靶點。根據我國高血壓治療指南以及參考國外高血壓相關指南的推薦,同時根據流行病學研究資料以及臨牀循證醫學證據, 目前國內外專家對高血壓治療的靶點給出瞭如下建議:一般沒有併發症和合並症的普通高血壓患者,血壓控制在140/90 mmHg以下;慢性缺血性腦卒中的患者,血壓控制在130/80 mmHg以下;慢性心力衰竭患者血壓控制在130/80 mmHg以下,必要的時候可控制在120/80 mmHg以下;慢性腎臟疾病患者血壓控制在130/80 mmHg以下,如果尿蛋白排泄超過1g·d 時,將血壓控制在125/75 mmHg以下;冠心病患者的血壓控制在130/80 mmHg以下。治療高血壓的目的是降低血壓,減少其對臟器的損害,或延緩高血壓已經造成的臟器損害的疾病的進程,但是最終的目的是減少高血壓所致的心腦血管事件,提高患者的生存率。

高血壓的治療包括非藥物治療和藥物治療。

3 非藥物治療是高血壓治療的基礎。

非藥物治療是高血壓治療的基礎,包括:減少鈉鹽的攝人,戒菸,緩解情緒緊張,改善睡眠,控制體重,適當進行體育活動,低脂肪飲食,增加蔬菜及水果的攝入等。通過檢測患者24h腎臟分泌鈉的情況可評估鈉鹽攝入量。理想鈉鹽量飲食的患者,每日鈉的排泄量應當爲120 mmol或更少。每日飲酒量大也可升高血壓,應限制飲酒量。有氧鍛鍊、中度運動>30min,每週3次,可降低血壓和心血管疾病的危險。如果單純採用非藥物治療的方法不能控制血壓達到靶點,需要開始降壓藥物的治療。一般降壓藥物的治療是終身的,不能隨便停藥,但是可根據天氣的冷暖及血壓的高低程度來適當調整降壓藥物的種類和劑量以及服用降壓藥物的時間。

4.降壓藥物的應用原則

4.1 單藥還是聯合用藥

面對高血壓患者,哪些患者選擇單藥起始治療,哪些患者血壓起始就採用聯合用藥的方案需根據具體情況而定。對於基礎血壓爲1級高血壓的患者,治療要求的血壓靶點不高,或者是心血管疾病危險因素評分處於低危水平的患者,可以考慮起始降壓藥物單藥小劑量,如果控制血壓不理想可以增加藥物劑量,如果遞增劑量後仍不能滿意控制血壓,可考慮更換另外一種降壓藥物,如果仍不理想可聯合兩種降壓藥物從小劑量遞增劑量,可增加劑量及藥物的種類,直至血壓控制滿意。如果高血壓患者經過多種心血管危險因素評分處於中危或高危者、或血壓在2級或3級、或要求控制的靶點較低者,則起始就需兩藥聯合,從小劑量聯合開始,逐漸遞增劑量,效果不好可改變組合方案或增加至3種或3種以上降壓藥物治療,直至達標。目前高血壓人羣的單藥治療控制率較低,多數患者可能需要兩種或兩種以上的降壓藥物才能控制血壓達標。這部分需要聯合治療的患者高血壓人羣的佔2/3。因此,探討最佳的聯合降壓方案是近年來高血壓臨牀試驗關注的一個熱點。雖然,最新的研究證據顯示,鈣拮抗劑與腎素一血管緊張素一醛固酮系統抑制劑聯合治療方案可給患者帶來最佳的臨牀預後,但是,臨牀實踐中,具體患者採用哪種降壓藥物組合應個體化,需根據患者的個體特點而定。

4.2 降壓藥物的使用原則

谷一峯比值(T/P) >50% 的長效或緩釋或控釋降壓藥物,使得血壓控制波動較小;同時,1天1次用藥,患者的依從性好,提高患者長期堅持用藥的比率。兩種或兩種以上藥物聯合治療可增加降壓療效,減少不良反應。目前一線的降壓藥物種類有5大類:利尿藥,β-受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑(CCB),血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI),血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。在上述降壓藥物治療的基礎上,如果仍不能很好控制血壓,可考慮使用 受體阻滯劑降壓,作爲第二線的選擇。還有一些固定復發降壓藥物可選擇,如我國自行研製的老固定複方(降壓0號或複方降壓片);近年來有新的固定複方降壓藥物不斷涌現,如ARB和利尿藥的固定複方等。

5.不同種類降壓藥物的適應人羣和使用注意事項。

5.1 利尿藥

主要有噻嗪類利尿藥,袢利尿藥和螺內酯類利尿藥。噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適應人羣是:合併心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人羣。痛風患者不建議使用;使用的過程中應注意低血鉀的發生;妊娠婦女慎用。袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應人羣是合併心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內酯類利尿藥,如螺內酯,其適應人羣是充血性心力衰竭、心肌梗死後的患者,但是,使用過程中應注意高血鉀。利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥後2~3周藥效達高峯,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應,將來最有可能作爲其他降壓藥物的“增敏” 藥使用。利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物,血壓也不容易下降滿意。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。使用利尿藥應監測血鉀。排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;保鉀利尿藥如螺內酯應注意是否有高血鉀情況的發生。氫氯噻嗪,在劑量超過25 mg·d 時效應不再增加,氫氯噻嗪12.5~25 mg·d 對血糖及血脂無不利影響, 而每日用量超過50 mg可能增加不良反應。

5.2β-受體阻滯劑如美託洛爾、比索洛爾,其適應人羣是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。心動過緩或Ⅱ ~Ⅲ度房室傳導阻滯、哮喘急性發作、急性心力衰竭期等患者禁用。基礎

心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者,如精神緊張、容易激動或肥胖的患者都是較好的應用人羣。長期使用β-受體阻滯劑類藥物後不能突然停藥,而應逐漸減量後停用,否則可引起藥物的反跳作用,導致血壓反跳性升高,並可能誘發冠心病患者發生心絞痛或心肌梗死。年輕人孤立收縮期高血壓提示患者的心輸出量高,左心室射血非常快,對β-受體阻滯劑的反應好。此類高血壓患者更多見於老年人, 主要是由於患者大動脈的彈性喪失或主動脈動脈粥樣硬化所致,可增加腦卒中和心肌梗死的危險,對利尿藥的反應好。β-受體阻滯劑和利尿藥是經典的降壓藥物,衆多安慰劑對照研究證實這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發病率及死亡率。臨牀試驗同樣證實了β-受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發心肌梗死的發生率以及死亡率,是已確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。利尿藥價格低,且耐受性好。利尿藥可以完全消除高血壓相關的增加卒中的危險和消除心肌梗死的大部分危險。

5.3 鈣拮抗劑分爲二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二:氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應人羣是老年高血壓、合併周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合併心絞痛或頸動脈粥樣硬化的患者。對於存在心功能不全的患者如果需使用鈣拮抗劑降壓,需優選非洛地平、氨氯地平,因爲這兩種藥物對心臟功能影響很小。此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應較少,主要是擴血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現面部的水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否爲藥物的不良反應。非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫 ,合併心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速的患者是其適應患者,但是,心動過緩或房室阻滯是禁忌證。

5.4 ACEI及ARB類藥物

ACEI類藥物,如卡託普利、依那普利、培哚普利等,多以普利結尾命名。其適應證爲CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病‘腎病、1型糖尿病腎病、蛋白尿的患者。妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6~9個月時應用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發育不全、肺發育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。刺激性乾咳是ACEI常見的不良反應,其發生率估計在0~ 44%,亞洲人羣較西方人羣發生率高;血管神經性水腫,發生率較低,可發生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。ARB類藥物,如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等,其適應人羣是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE[發生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。2007 ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死後、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合徵、ACEI導致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優勢是在降壓同時,臟器保護的證據最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。低腎素型高血壓患者對ACEI單藥治療的反應較差,包括非洲裔美國人、老年人、糖尿病患者、肥胖患者以及高鹽飲食者。加用利尿藥可刺激腎素一血管緊張素一醛固酮系統(RAAS),增強ACEI的降壓作用,使患者獲得更充分的治療效果。另外, 噻嗪類利尿藥可以預防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低,因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構成了一對理想的、具有協同作用的組合。非甾體抗炎藥可以削弱ACEI的作用。當ACEI與其他引起高鉀血癥的藥物聯合應用時,需要嚴密監測血鉀水平,如氯化鉀、鹽皮質激素受體拮抗劑(MRA)、遠端腎小管利尿藥、複方新諾明、噴他脒或肝素。ACEI及ARB引起的高鉀血癥多見於易感人羣。在用藥前、用藥1周內以及增加藥物劑量後均應監測血鉀。如同時應用袢利尿藥、避免富含K 的食物,可預防高血鉀,避免由於這一一不良反應而停藥。這兩類藥物不引起男性性功能異常,也不會引發或加重原有的抑鬱症。

5.5 僅受體阻滯劑

用於一線降壓藥物理想劑量後仍不能很好降壓的人羣。由於這類藥物直立性低血壓的發生率較高,且缺乏改善患者預後的大規模臨牀研究證據,因此沒有列入一線降壓藥物。此類藥物有多沙唑嗪、哌唑嗪、酚妥拉明等。對前列腺增生及血脂異常者沒有影響。 受體阻滯劑在首次應用時容易導致體位性低血壓,因此推薦首次給藥從小劑量開始,夜問服用,囑患者臥牀。所有受體阻滯劑對血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白, 同時增加高密度脂蛋白。多用於頑固性高血壓患者。

5.7 固定複方製劑

老固定複方如降壓0號或複方降壓片,採用多種小劑量降壓藥物,包括利尿藥、中樞鎮靜劑及直接血管擴張劑等,降壓效果較好,不良反應較少,但是組方中的一些藥物對於臟器保護及預後的證據較少,因此, 目前僅用於那些經濟條件較差的患者、或對其他降壓藥物有不良反應,不能耐受的患者。新的固定複方,國內最多的是各種沙坦與利尿藥的複方,如氯沙坦與氫氯噻嗪複方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的複方;其他複方還有利尿藥與B受體阻滯劑的複方,以及即將上市的氨氯地平與纈沙坦的複方等。這些新型複方製劑,其組方藥物多經過循證醫學的反覆驗證,可帶來臨牀終點獲益。選擇哪種複方製劑取決於患者基礎疾病情況。

5.8 應強調降壓在遵循指南下的個體化原則如高血壓本身可引起腎臟的硬化,1/4終末期腎病是由於高血壓的原因。高血壓可加速糖尿病患者腎損害的進展,或蛋白尿大於l g·d 患者腎功能損害的進展。腎實質高血壓主要是由於鈉水瀦留,同時其他因素還有腎素和血管緊張素不適當的分泌以及交感神經系統的激活。因此,治療應採用限制鹽的攝入,同時使用利尿藥。選擇ACEI和(或)ARB是合理的。某些患者還需要加用阻斷交感神經系統的藥物。多數患者使用鈣通道拮抗劑有效。

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