結節性多動脈炎

時間: 2013-04-29

【概述】

結節性多動脈炎(Polyarteritis nodosa,PAN)是一組主要侵犯中等度大小肌肉動脈和帶肌層小動脈的以呈節段性炎症和壞死爲特徵,伴受累血管的供血組織發生繼發性缺血。病因不明,可能與免疫機制有關,藥物及病毒感染均可引起發病。病變可發生於任何部位,但以動脈分叉處多見。病變從動脈壁中層開始,再擴展到內膜和外膜,常可破壞內彈力層。組織學上常是血管全層出現纖維素樣壞死。早期病變有多形核白細胞,後期可以見到淋巴細胞和單核細胞。病變部位有免疫球蛋白、補體和纖維蛋白原沉積。內膜增生伴有血栓形成和血管閉塞。可導致血管、組織梗塞。肌肉血管壁變薄弱可引起動脈瘤和動脈破裂,癒合後可致外膜形成結節狀纖維化。血管造影可有串珠狀或紡錐狀的血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成。該病在美國的發病率爲1.8/10萬人,我國尚無詳細記載。男性發病爲女性的2.5~4.0倍,年齡幾乎均在40歲以上。起病可急驟或隱匿。

【臨牀表現】

⒈全身症狀  

結節性多動脈炎多有不規則發熱、頭痛、乏力、周身不適、多汗、體重減輕、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、關節痛等。

⒉系統症狀  

可累及多個器官系統:腎臟、骨骼、肌肉、神經系統、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統等,肺部受累少見。

⑴腎臟:按屍檢材料統計,結節性多動脈炎的腎臟受累最多見。以腎臟血管損害爲主,急性腎功能衰竭多爲腎臟多發梗塞的結果,可致腎性惡性高血壓,疾病的急性階段可有少尿和尿閉,也可於數月或數年後發生。目前將有腎小球腎炎者歸屬於顯微鏡下多血管炎。腎臟血管造影常顯示多發性小動脈瘤及梗塞,由於輸尿管周圍血管炎和繼發性纖維化而出現單側或雙側輸尿管狹窄。

⑵骨骼、肌肉:約半數患者有關節痛,少數可呈現明顯的關節炎改變。約1/3患者骨骼肌血管受累產生恆定的肌肉痛,以腓腸肌痛多見。

⑶神經系統:周圍神經受累較中樞神經受累多見,約佔60%。表現爲多發性單神經炎或/和多神經炎,末梢神經炎。中樞者約佔40%,臨牀表現取決於腦組織血管炎的部位和病變範圍。可表現爲彌散性或侷限性單側腦或多部位腦及腦幹的功能紊亂,抽搐、意識障礙、腦血管意外等。

⑷消化系統:約50%患者根據血管炎發生的部位和嚴重程度不同而出現不同的症狀。若發生較大的腸繫膜上動脈的急性損害可導致血管梗塞、腸梗阻、腸套疊、腸壁血腫,嚴重者致腸穿孔或全腹膜炎;中、小動脈受累可出現胃腸道的炎症、潰瘍、出血;發生在膽道、胰腺、肝臟系統則出現膽囊、胰腺、肝臟的炎症和壞死,症狀爲腹部絞痛、噁心、嘔吐、脂肪泄、腸道出血、腹膜炎、休克。

⑸皮膚:約20%~30%的患者出現皮膚損害。病變發生於皮下組織小肌性動脈,則表現爲痛性紅斑性皮下結節,沿血管成羣分佈,大小約數毫米至數釐米。也可爲網狀青斑、紫癜、潰瘍、遠端指(趾)缺血性改變。如不伴有內臟動脈損害,稱“皮膚型結節性多動脈炎”,預後較佳。

⑹心臟:心臟損害發生率約36%~65%,是引起死亡的主要原因之一,屍檢心肌梗塞的發生率6%。一般無明顯心絞痛症狀和心電圖典型表現。充血性心力衰竭也是心臟受累的主要表現。心包炎約佔4%,嚴重者可出現大量心包積液和心包填塞。

⑺生殖系統: 睾丸和附睾受累發生率約30%,卵巢也可受累,以疼痛爲主要特徵。

⒊輔助檢查

⑴一般檢查  ①血常規:輕度貧血、白細胞增多(80%患者可達20000~40000/ul),有時可見輕度嗜酸性粒細胞增多,血小板增多;②尿常規和腎功能:有腎臟損害者常有顯微鏡下血尿,蛋白尿和腎功能異常;③一般免疫學指標:血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)升高,而且CRP的血清濃度與疾病活動性呈正相關;④類風溼因子(RF)可呈陽性,但滴度較低;⑤部分患者循環免疫複合物陽性,補體水平下降;⑥有的表現血清白蛋白降低,冷球蛋白陽性;⑦約1/3患者乙肝表面抗原(HBsAg)陽性,HBsAg陽性者,可有肝功能異常。

⑵抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA) 抗中性粒細胞胞漿抗體分爲P-ANCA(細胞核周圍染色的ANCA)及C-ANCA(細胞漿染色的ANCA)兩種,少數該病患者(約<20%)兩者皆可呈現陽性,但以P-ANCA爲主。

⑶影象學檢查  ①彩色多普勒:中等血管受累,可探及受累血管的狹窄、閉塞或動脈瘤形成,小血管受累者探測困難;②電子計算機體層掃描(CT)和核磁共振(MRI):較大血管受累者可查及血管呈竈性、節段性分佈,受累血管壁水腫等;③靜脈腎盂造影:可見腎梗死區有斑點狀充盈不良影像。如有腎周出血,則顯示腎臟邊界不清和不規則塊狀影,腰大肌輪廓不清,腎盞變形和輸尿管移位;④選擇性內臟血管造影:可見到受累血管呈節段性狹窄、閉塞,動脈瘤和出血徵象。該項檢查在腎功能嚴重受損者慎用。

【診斷要點】

⒈診斷標準

按1990年美國風溼病學學院的“結節性多動脈炎”診斷標準:

⑴體重下降≥4kg;(發病後表現);

⑵網狀青斑(四肢和驅幹);

⑶睾丸痛和/或壓痛;(不是因感染、外傷或其他原因引起)

⑷肌痛、乏力或下肢壓痛;

⑸多發性單神經炎或多神經炎;

⑹舒張壓≥90mmHg;

⑺血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl(非腎前因素);

⑻血清HBV標記陽性(HBs抗原或抗體);

⑼動脈造影見動脈瘤或血管閉塞(除外動脈硬化,纖維素性異常形成等其他非炎症性病變);

⑽中小動脈壁活檢見有包括中性粒細胞的炎性細胞浸潤。

上述10條中至少有3條陽性者可考慮爲結節性多動脈炎。敏感性爲82.2%,特異性爲86.6%。

在有不明原因發熱、腹痛、腎功能衰竭或高血壓時,或當疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細胞增多或不能解釋的症狀和關節痛、肌肉壓痛與肌無力、皮下結節、皮膚紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速發展的高血壓時,或擬診結節性多動脈炎。特別是當其他發熱、多臟器損傷的原因已被排除時,臨牀與實驗室檢查結果通常可提示診斷。全身性疾病伴兩側對稱或不對稱地累及主要神經幹(如橈神經、腓神經、坐骨神經)的周圍神經炎(通常爲多發性,即多發性單神經炎)提示爲結節性多動脈炎,原來健康的中年男性發生上述臨牀表現者亦提示結節性多動脈炎。

因爲結節性多動脈炎無特異性血清反應,所以只能根據對典型病損活栓所見的壞死性動脈炎的病理改變,或對中等血管作血管造影時顯示的典型動脈瘤作出診斷。對未受累的組織盲目進行活檢是無用的。由於病變的局竈性,活檢有時能得不到陽性結果。故應針對有臨牀表現的皮膚、皮下組織、小腿神經或肌肉作活檢。缺乏臨牀症狀時,肌電圖與神經傳導測定可有助於選擇肌肉或神經的活檢取材部位。因腓腸肌有術後形成靜脈血栓的危險,除非其是唯一出現症狀的肌肉,否則不宜作活檢。應提倡作睾丸活檢(鏡下損害在處多見),但如有其他可疑部位時應避免作睾丸活檢。如其他部位不能提供診斷所需的材料,對有腎炎者作腎臟活檢、對嚴重肝功能異常者作肝臟活檢是可取的。沒有肯定的組織學診斷時,選擇性血管造影在腎、肝和腹腔血管見到小動脈瘤也可以決定診斷。

⒉鑑別診斷

應注意與顯微鏡下多血管炎、變應性肉芽腫血管炎和乙肝病毒有關的壞死性動脈炎、同丙肝往往相關的冷球蛋白血癥等相鑑別。

⑴顯微鏡下多血管炎:①以小血管(毛細血管、小靜脈、小動脈)受累爲主;②可出現急劇進行性腎炎和肺毛細血管炎、肺出血;③周圍神經受累較少,約佔10%~20%;④抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性率較高,約佔50%~80%;⑤與乙型肝炎病毒(HBV)感染無關;⑥治療後複發率較高;⑦血管造影無異常,依靠病理診斷。

⑵變應性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss):①病變可累及小、中口徑的肌性動脈,也可累及小動脈、小靜脈;②肺血管受累多見;③血管內和血管外有肉芽腫形成;④外周血嗜酸性粒細胞增多,病變組織見有嗜酸性粒細胞浸潤;⑤既往有支氣管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史;⑥如有腎受累則以壞死性腎小球腎炎爲特徵;⑦ANCA(+)患者多見,約佔2/3。

【治療】

應根據病情輕重,疾病的階段性,個體差異及有無合併症而決定治療方案。目前該病治療的主要用藥是腎上腺皮質激素及免疫抑制劑。首先,應尋找包括某些藥物在內的致病原因,並避免與之接觸。

1皮質類固醇製劑  皮質類固醇製劑是治療本病的首選藥物,及時用藥可以有效地改善症狀,緩解病情。一般口服潑尼鬆每日1mg/kg,3~4周後逐漸減量至原始劑量的半量(減量方法依病人病情而異,可每10~15天減總量的5%~10%)伴隨劑量遞減,減量速度越加緩慢,至每日或隔日口服5-10mg時,長期維持一段時間(一般不短於1年)。病情嚴重如腎損害較重者,可用甲基潑尼鬆龍1.0g靜脈滴注3~5日,以後用潑尼鬆口服,要注意糖皮質激素引起的不良反應。

2免疫抑制劑  用腎上腺皮質激素治療效果欠佳,或在潑尼鬆減量時病情復發,或暴發性全身性血管炎伴臟器功能受損者,應採用潑尼鬆和環磷酰胺聯合治療。環磷酰胺劑量爲每日2~3mg/kg口服。也可用隔日200mg靜脈注射或按0.5~1.0/m2靜脈衝擊治療,每3~4週一次,連用6個月,以後每2~3個月一次至病情穩定1~2年後停藥。注意藥物副作用,定期檢查血、尿常規和肝、腎功能。

除環磷酰胺外也可應用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、環孢A、黴酚酸脂、來氟米特等。均應注意各類藥物的不良反應。

3乙肝病毒感染患者用藥  與乙型肝炎病毒複製有關聯患者,可以應用小劑量腎上腺皮質激素,儘量不用環磷酰胺,必要時可試用“黴酚酸脂”,每日1.5g分兩次口服,應強調加用抗病毒藥物,如干擾素α-2b、拉米夫丁等。

4血管擴張劑、抗凝劑  如出現血管閉塞性病變,加用阿司匹林每日50~100mg;雙嘧達莫(潘生丁)25~50mg日三次,低分子肝素、丹蔘等。對高血壓患者應積極控制血壓。

5免疫球蛋白和血漿置換  重症結節性多動脈炎患者可用大劑量免疫球蛋白衝擊治療,常用每日200~400mg/kg靜脈注射,連續3~5天。必要時每3~4周重複治療1次。血漿置換能於短期內清除血液中大量免疫複合物,對重症患者有一定療效,需注意併發症如感染、凝血障礙和水及電解質紊亂。

【預後】

不論是急性或慢性,本病如不治療通常是致死的,常因心、腎或其他重要器官的衰竭、胃腸道併發症或動脈瘤破裂死亡,僅有1/3左右的患者能存活1年,88%的患者在5年內死亡。腎小球腎炎合併腎功能衰竭者偶爾治療有效,但無尿與高血壓是不祥之兆,腎衰是死亡的主要原因。潛在致命的機會性感染常可發生。及時診斷、儘早用藥,尤其是腎上腺皮質激素及免疫抑制劑的使用已使存活率大大提高。

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