警惕咳血

時間: 2013-03-03

警惕咳血

衛生部中日友好醫院腫瘤科  黃金昶

咳血是指喉及喉以下呼吸道及肺組織出血,一咯即出或經咳嗽由口腔排出,其病位在肺。咳血是肺癌的常見症狀,約佔50%~70%的肺癌患者有咳血的症狀,約有40%的肺癌患者是以咳血爲第一症狀來就診的。

一、臨牀表現

臨牀上以一咳即出,純血鮮紅或咳嗽後咯出痰血相兼,間夾泡沫,起病急,反覆發作,嚴重者來勢猛,大量咳血甚至從口涌出爲特點。病重者可引起出血性休克,見面色晄白,大汗淋漓,肢冷昏厥,舌淡脈微細等氣隨血脫之證。如出血塊堵塞氣道引起窒息,常可導致患者死亡。

肺癌患者咳血有如下特點:

1.多見於40歲以上男性,有長期大量吸菸史。

2.早期多爲刺激性咳嗽。

3.持續或間斷性反覆痰中帶血,色鮮紅,少見大咳血。

4.X線所見:肺部附近或肺野出現團塊狀或圓形狀陰影,多呈分葉狀或毛刺狀,有時出現阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。支氣管斷層可顯示支氣管受壓現象。

二、診斷

咳血量可分痰中帶血、輕度、中度、重度咳血,以小量、中等量咳血較常見,而大咳血常危及患者生命。

輕度:少量咳血,一天出血量少於100ml,或1次咳血50ml以內。

中度:中等量咳血,一天出血量在100~500ml,或1次咳血50~100ml。

重度:大量咳血,一天出血量超過500ml,或1次咳血在100ml以上,脈率100次/分左右,或較咳血前增加10~20次/分,血紅蛋白低於100g/L,或較咳血前下降2%以上,血壓下降,因咳血引起喘促、紫紺。

三、鑑別診斷

(一)首先咳血必須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑑別。

1.鼻腔出血多從前鼻孔流出,可在鼻中隔前下方發現出血竈,診斷不難。鼻腔後部出血,可見血液從後鼻孔沿咽壁下流,患者感覺咽部有異物感,用鼻咽鏡檢查可以確診。

2.嘔血是嘔出的,伴有上腹不適,噁心、嘔吐等症,血大都呈酸性,色多爲暗紅呈咖啡渣樣,多混有食物殘渣及胃液,易凝成塊狀,嘔血後數天內常排柏油樣黑便,患者常有消化性潰瘍或肝硬化,急性糜爛性出血性胃炎等病史。

3.咳血:血是咯出的,有咽癢、胸悶、咳嗽等症,血常呈弱鹼性,色鮮紅,常混有泡沫及痰液,出血後數天仍有血痰咯出,一般無黑便,患者常有肺或心臟病病史。

(二)肺癌咳血應與以下疾病引起的咳血相鑑別

1.肺炎:約1/4肺癌早期以肺炎形式出現,應與一般肺炎相鑑別。癌性肺炎起病緩慢,無毒性症狀,抗生素治療炎症吸收緩慢,或在同一部位反覆發生肺炎,尤其是段、葉性肺炎,常按支氣管分支扇形分佈,且有伴體積縮小,應警惕肺癌引起阻塞性肺炎。非癌性肺炎通常起病急驟,先有寒戰、高熱等毒血癥狀,然後出現咳嗽、咳痰等呼吸道症狀,抗生素治療有效,病竈常吸收迅速而安全,鑑別困難時應行纖維支氣管鏡檢查,痰細胞學檢查也有幫助。

2.炎性假瘤:肺部慢性炎症機化,可形成團塊狀或橢圓形炎性假瘤,易於周圍性肺癌混淆。炎性假瘤可發生於任何年齡,多數在40歲以下,女性較多,常無症狀,但有時亦可痰中帶血,甚至低熱、胸痛,少數患者既往有肺炎史。X線可見炎性假瘤多位於右肺,圓形或橢圓形,有時形態不整,但邊緣光滑,無分葉及毛刺,也無肺門及縱隔淋巴結腫大,偶見鈣化竈及透光區,多見於肺周邊靠近斜裂或橫裂,由於常累及胸膜,因而常伴胸膜增厚,病竈長期無變化,呈良性經過。67鎵掃描。有助於鑑別。有時需經開胸探察確診。

3.慢性支氣管炎:慢性支氣管炎有長期咳嗽症狀,偶有痰中帶血應與肺癌鑑別。X線檢查主要表現爲雙肺紋理增粗,一般無塊狀陰影及結節狀影。急性發作期經抗生素治療可緩解。但對出現慢性咳嗽性質改變者,應高度警惕肺癌可能。痰脫落細胞學檢查及經纖支鏡活檢一般可明確診斷。

4.肺膿腫:癌性空洞繼發感染,應與原發性肺膿腫鑑別。前者先有肺癌症狀,如慢性咳嗽、反覆血痰,然後出現發熱、咳嗽加劇等繼發感染症狀。X線可見癌腫塊影多爲偏心性空洞、壁厚內壁凹凸不平,多無液平面。腫塊如發生在肺葉邊緣,時常爲葉間隙所限而不跨葉,並有將葉間推移現象,若見有突入空洞內的結節狀腫塊則具有明確的鑑別診斷意義。原發性肺膿腫起病急,中毒症狀嚴重,常有寒戰、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰。X線呈均勻的大片炎性陰影,中有壁薄空洞及液平,內壁光滑。慢性肺膿腫因纖維化與瘢痕形成而收縮,對葉間裂有牽拉現象,且肺膿腫周圍有較多的纖維條索狀改變,鄰近肺組織內常有不規則扭曲的細條陰影,或有胸膜增厚的粘連現象。急性期白細胞和中性粒細胞增多。

5.肺麴菌球:肺麴菌球大多數繼發於肺結核空洞、支氣管擴張、肺膿腫或肺囊腫的基礎上。其特點爲:(1)臨牀上反覆痰中帶血或咳血,而其他徵狀輕微。(2)X線可見曲球菌好發於上葉,位於下葉者甚少。菌球與洞壁之間可見一半月形透亮帶,且可隨患者體位的改變而移動。(3)痰鏡檢有麴菌孢子,多次培養有致病菌性麴菌。病理活檢有助於診斷。

6.肺孢蟲病:主要流行於畜牧區,以青年壯年農民與牧民多見,痰中帶血或咳血,包囊破裂後咯出多量血並可咯出粉皮樣的角皮膜,可有肝部或其他部位囊腫徵象,包蟲抗原皮內試驗補體結合試驗及痰檢查有助於確診。

7.肺結核

(1)肺結核球:應與周圍型肺癌相鑑別。結核球多見於年輕患者,一般無症狀。病竈多位於結核好發部位,即肺上葉中段和上下葉前段。病竈處有纖維包膜,因而邊界清楚,內質密度高,常有斑點,可呈同心環形,包膜下環形或弧形鈣化以及斑點小結節狀鈣化,周圍有纖維結節狀或浸潤性衛星病竈,常多年不變。如有空洞形成,多爲中心性空洞,洞壁規則,較薄、直徑很少超過3CM,結核菌素皮試可呈陽性。

(2)粟粒性肺結核:應與瀰漫性細支氣管——肺泡癌相鑑別,粟粒性肺結核患者年齡較輕,有發熱等全身中毒症狀,但呼吸道症狀不明顯。X線可見兩肺上半部或上2/3肺野有細小、分佈均勻、密度較淡的粟粒樣結節,肺泡癌則多在兩肺中下肺野可見大小不等的結節狀播散病竈,邊界清楚密度較深,進行性發展和擴大,有時在一側可見塊形竈,其分佈不均勻,某些部位病竈密集,某些部位則較稀疏。全身症狀不明顯,而可出現進行性呼吸困難。痰脫落細胞經纖支鏡肺活檢可明確診斷。

(3)其他結核病變:肺結核的浸潤病變和肺葉不張與肺癌的阻塞性肺炎不張鑑別。肺結核浸潤性變多見於鎖骨上下,常位於上葉尖後段,通常需6~12個月才能形成,相應肺葉根部無腫塊,管腔不阻塞,病竈周圍常有較廣泛胸膜增厚,粘連,而癌性肺不張進展迅速,多在2~3個月內即形成不張,管腔常全部阻塞,相應肺葉根部常可見腫塊,少有胸膜粘連影象,支氣管鏡檢查及痰細胞學檢查有助於診斷。

(4)肺門淋巴結結核易於中央型肺癌相混淆,肺門淋巴結核多見於兒童及青年,多有發熱、盜汗等中毒症狀,結核菌素常呈強陽性,抗結核藥物治療有效。肺癌則常見於中年以上成人,發展迅速,呼吸道症狀比較明顯,痰脫落細胞檢查和纖支鏡檢查有助於診斷。

8.錯構瘤:肺錯構瘤爲混合性良性腫瘤,以軟骨爲主要結構,此外尚有結締組織、脂肪、腺體、骨質及淋巴組織。此瘤可發生於任何年齡,但以中青年居多。患者多無症狀與體徵,少數患者可有胸痛、咳嗽、痰中帶血絲等。X線特徵爲病變位於肺周邊胸膜下,呈類圓形,邊界清楚光滑,腫塊密度均勻,有時腫塊內可見鈣化點。少數腫瘤組織成分脂肪組織較多者,腫塊內可見低密度區,部分腫塊有分葉,邊緣可見多發小結節,有時可見片狀鈣化,典型者呈“爆米花”狀,鑑別困難者應手術探查。

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評論
第1樓 熱心網友 2013-06-05
肺癌的典型症狀是咳嗽、痰中帶血、胸痛、氣促等肺部表現;然而據統計約有半數肺癌患難與共者一開始是表現在肺外的症狀,而且往往先於肺肺部症狀出現,無形中成爲肺癌的早期信號。但由於這些症狀與肺癌似乎佔不上邊,幫常常誤診其它疾病,因此我們要有所警覺,注意掌握這些信號,這對早期診斷和早期治療會有幫助。肺癌主要有哪些肺外症狀呢? 1、骨關節症狀:此類症狀較爲多見。由於肺癌細胞可產生某些特殊的內分泌激素(異源性激素)、抗原和酶,這些物質運轉作用於骨關節部位,而致骨關節腫脹疼痛,常累及脛、腓、尺、橈等骨及關節,指趾末端往往膨大呈杵狀指,X線攝片檢查可見骨膜增生。 2、肩背痛:肺外圍型肺癌常向後上發展,侵蝕胸膜,...
第2樓 熱心網友 2013-06-05
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