今天上午只做一臺直腸癌，收工算是比較早點了。本來這個病人我打算給她做根治性局部切除術的，後來經直腸腔內超聲提示腫瘤已穿透腸壁，因此，還是改做了經骶前切除術，手術很順利，希望老人家恢復也順利。
本次入院前2周，她因便時大量出血去醫院就診，醫院腸鏡檢查提示直腸有一個腫物，病理當時未有結果。她女婿從外地打電話給我，我告訴他直腸癌的可能性最大。當時我想老人家平常大便正常，沒有直腸癌誤診誤治的歷史，因此腫瘤可能尚處在較早期的階段。她到門診我指檢時，證實了我的判斷，腫瘤位於直腸後壁，呈潰瘍型。距肛緣約6cm，潰瘍直徑約2cm大小，活動，直腸周圍也未捫及腫大的淋巴結。老人家有老中風的歷史，到現在仍然在口服抗凝血的藥物，因此可以考慮經骶尾部的局部切除術，目的是減少手術對她的影響。如果不是腔內超聲提示腫瘤已穿透腸壁，浸潤直腸壁全層，我認爲這個決定是對的。
直腸癌根治性局部切除術，是直腸癌治療的一種重要而有效的手段。在很早（Miles）以前，直腸癌的治療主要是局部切除術，那時絕大部分直腸癌就診和治療時多數是晚期患者，所謂局部切除術，也主要是減瘤或局部止血，因此根本談不是根治。19世紀末20世紀初期，以Miles爲主的醫生提出了經腹會陰聯合的直腸癌切除術，這個手術是治療直腸癌最經典的術式之一，一百多年來，儘管有許多新的技術和手段應用於直腸癌的治療，但是直腸癌治療的基本框架仍未有特別巨大的改變。
局部切除術重新得到人們重視，是建立在可以根治性切除的基礎上的，方法也有很大的發展，包括經肛門直腸的局部切除術、經骶尾入路的局部切除術，Transanal endoscopic microsurgery （TEM）等等。在謹慎選擇的病例的情況下，根治性局部切除術可以獲得同miles或經骶前切除術一樣的效果。根治性切除的指證包括：腫瘤直徑小於2cm，低到中度惡性，距肛緣10cm以內（TEM可以放寬到15cm），腫瘤侷限於腸壁，沒有明確的直腸周圍淋巴結轉移等。手術時切緣距腫瘤至少要在1cm以上，切除標本應準確表明上下左右，術中冰凍病理檢查，明確腫瘤有無殘留，否則應改行其他手術方式。在我的局部切除術經驗中，只要合符上述原則，手術的效果非常理想！最嚴重的併發症是有兩例骶前切口感染裂開，發生率在10%左右，但是經過非常細緻和認真的換藥等處理，他們都恢復得很好。只要局部感染控制得好，引流通暢，有沒有其他影響癒合的因素（如糖尿病），直腸的癒合能力可能超乎我們的想象！
我本打算給阿姨做經骶前的根治性局部切除術，儘量減少手術對她的打擊和影響，但是B超的報告還是改變了我的決定，因爲，腫瘤穿透腸壁，就意味着可能的轉移，我們目前尚沒有特別準確的淋巴結有無轉移的評估手段，因此，經骶前的切除術應該是合理的。
東林
2009年8月31日星期一
Tips:
問餘何意棲璧山，笑而不答心自賢