七、原發性肝癌的放射治療
放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀90年代以前，由於放療效果較差，且對肝臟損傷較大，因此原發性肝癌患者較少接受放療。20世紀90年代中期之後，三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調強適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）等現代放療技術逐漸成熟，爲放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。國內外學者已經陸續報道了採用3DCRT和IMRT技術治療不能手術切除的原發性肝癌的研究；對於侷限於肝內的肝癌患者，放療結合介入治療的3年生存率可達到25%~30%。
（一）肝癌的放療指徵
①腫瘤侷限，因肝功能不佳不能進行手術切除，或腫瘤位於重要解剖結構，在技術上無法切除，或拒絕手術。要求一般情況好，如KPS≥70分。②手術後有殘留病竈者。③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會產生一些併發症，如膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓，對膽管梗阻的患者可以先進行引流，緩解黃疸，再進行放療。④遠處轉移竈的治療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移以及骨轉移，放療可減輕患者的症狀，改善生活質量。
（二）肝癌放療的技術
1. 放療劑量的分割：已有的臨牀經驗表明，大分割照射，如每次5 Gy左右，每日1次，每週照射3次，總劑量50 Gy左右，對腫瘤的殺滅效應強，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規分割放射，如2Gy/次，每日1次，每週照射5次，總劑量50~62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制。如果採用4－8Gy/Fx的低分割適形放療，一旦發生放射性肝損傷，70％以上的患者在短期內死於肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進一步的臨牀研究來證明。
2. 放射計劃
（1）放療技術：劑量學比較的結果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量減小。因此一般先用3DCRT技術，如果達不到劑量學的要求，則用IMRT技術。IMRT更適用於下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時，或患者的肝硬化嚴重，不能耐受大劑量照射時。
（2）呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術，如主動呼吸控制調節器（active breath coordinator，ABC）以限制腫瘤在放療中的運動，從而減少對正常肝臟的放射劑量。
（3）靶區定位：爲了提高肝癌大體腫瘤範圍（GTV）勾畫的準確性，建議CT採用動脈相，因爲肝癌絕大多數屬於動脈供血；但是在確定靜脈癌栓時，必須採用靜脈相，動脈相可作爲參考，因爲有些癌栓也有動脈血供。在MRI上勾畫時，建議肝內病竈用T2相；同時建議使用CT和MRI圖像的融合技術，以提高GTV勾畫的精確性。結合TACE後的碘油沉積可用以確定腫瘤靶區。在實際工作中，確定肝癌的GTV時要留有充分的餘地，因爲許多患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界並不很清楚。臨牀腫瘤體積（CTV）爲GTV外加4 mm；計劃放療靶區（PTV）在CTV的基礎上再外擴5－10mm（根據不同醫院的情況決定）；所以，從GTV 到PTV，要外擴10－15mm。當然，如果使肝臟的放射劑量超過了耐受的範圍，爲了使放療能夠進行，可以考慮減少外擴的距離。計劃體積（PTV）在使用ABC裝置條件下爲CTV外加6 mm。在沒有使用ABC時更要根據患者的呼吸來確定。
目前，有一些單位在放療前先進行2個療程的介入栓塞化療（TACE），間隔3～6周後，再進行評估是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：①TACE過程中可以發現和治療小的肝癌病竈；②有利於腫瘤靶區的認定；③有利於完成放療計劃實施前的驗證。
（三）放射治療的併發症
PLC放射治療的併發症包括急性期（放療期間）及放療後期（4個月內）的肝損傷。
1. 急性毒副作用 放療期間主要的毒副作用包括：①厭食、噁心、嘔吐，較嚴重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；②急性肝功能損害，表現爲血清膽紅素和ALT上升；③骨髓抑制，特別是在大體積的肝臟受照的患者，或伴脾功能亢進的患者。
2. 放射的後期損傷 主要的放射後期損傷是放射誘導的肝病（radiation induced liver disease, RILD）。它的臨牀表現和診斷標準是：①已接受過肝臟高劑量的放療；②在放療結束後發生；③臨牀表現有兩種：典型的RILD發病快，患者在短期內迅速出現大量腹水和肝臟腫大，伴AKP升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上；非典型RILD僅有肝臟功能的損傷，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒有肝臟的腫大和腹水；④能排除肝腫瘤發展、放療或介入後、藥物性肝病或病毒性肝炎活動造成的臨牀症狀和肝功能損害。
對RILD的治療是對症治療，包括使用腎上腺皮質激素、利尿劑，同時給予積極的保護肝臟的藥物和支持療法。RILD是一種嚴重的放射併發症，一旦發生，可引起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD發生的最關鍵措施是在設計放療計劃時，把正常肝臟受照劑量嚴格限制在能耐受的範圍內。根據我國的資料，肝臟的耐受劑量（全肝平均劑量）在Child-Pugh A級患者可能是23 Gy，Child-Pugh B級患者可能是6 Gy，該結論來自於大分割的放療，即每次4~6 Gy，每週照射3次，總劑量50 Gy左右。對容易發生RILD的患者更應該小心，包括：原有的肝臟功能差，如肝臟功能爲Child-Pugh B；正常肝臟的受照體積大，劑量高；放療與TACE聯合治療的間隔時間短於1個月。另外，在放療期間出現急性肝臟功能損傷的患者，如≥RTOG II級肝損傷，對這類患者如果繼續放療，則以後發生RILD的機率可高達60%。因此，對這類患者應該停止放療，以避免治療後RILD的出現。急性肝損傷往往可逆、易修復；而後期肝損傷常常不可逆，是嚴重的放射性損傷，一旦發生，死亡率很高。
（四）小結
在PLC的治療中，放療可以應用於下列情況：①侷限於肝內肝細胞癌：放療與介入聯合治療有可能延緩肝內局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫學證據爲C級；②肝細胞癌伴癌栓：放療針對外科或介入治療後出現的癌栓以及原發竈的癌栓（包括下腔靜脈癌栓），可以延長患者生存期，循證醫學證據爲C級；③肝細胞癌伴淋巴結轉移：放療可顯著改善淋巴結轉移的肝細胞癌患者的生存期，循證醫學證據爲C級；④肝細胞癌腎上腺轉移：放療可緩解腎上腺轉移竈出現的症狀，但尚無證據說明放療可以延長生存期；⑤肝細胞癌骨轉移：放射治療的目標爲緩解症狀從而提高患者生存質量，但無證據說明能夠延長患者生存期；⑥肝內膽管細胞癌：放療可延長切除術後切緣殘癌和不能切除的肝內膽管細胞癌患者的生存期，循證醫學證據爲C級。上述PLC的放療大部分屬於姑息性的手段，療效較差，即使能延長生存期，也僅爲數月；但是其它的治療方法，也未能顯示更好的療效和更強的循證醫學證據，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉移病竈。