四、原發性肝癌的外科治療
PLC的外科治療包括肝切除術和肝移植術。肝切除術的基本原則包括：①徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；②安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術併發症。在術前應對肝功能儲備進行評價，通常採用Child-Pugh分級評價肝實質功能，採用CT和（或）MRI計算餘肝體積。
（一）肝切除術
1. 肝切除的方法分類
肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數目不超過2個；②無門脈主幹及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主幹及下腔靜脈癌栓；③無肝內、外轉移；完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；④術後影像學檢查未見腫瘤殘存，術前AFP陽性者術後隨訪2個月內血清AFP降至正常。
2. 原發性肝癌手術治療的適應證
隨着現代肝臟外科手術技術的進步，腫瘤大小並不是手術的關鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數目有關，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關係。
3. 中華外科學會肝臟學組頒佈的肝癌手術適應證
（1）患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療後恢復到A級；肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常範圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。
（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：①單發肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或受腫瘤破壞的肝組織＞30%，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；②多發性腫瘤，結節＜3 個，且侷限在肝臟的一段或一葉內。
（3）可行姑息性肝切除的局部病變須符合下列條件：①3～5個多發性腫瘤，超越半肝範圍者，行多處侷限性切除；②腫瘤侷限於相鄰2～3個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50%以上；③肝中央區（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50%以上；④肝門部有淋巴結轉移者，腫瘤切除同時行淋巴結清掃或術後治療；⑤周圍臟器受侵犯者一併同時切除。
（4）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：原發性肝癌合併門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合併膽管癌栓、原發性肝癌合併肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應手術治療適應證（表1）。此外，對於不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外科治療，如術中肝動脈結紮和（或）肝動脈、門靜脈插管化療等。
表1 原發性肝癌姑息性肝切除適應證
對於肝內微小病竈的治療值得關注。部分微小病竈經影像學檢查或術中探查都不能發現，致使肝切除後的複發率升高。如果懷疑切除不徹底，那麼術後採用TACE是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌竈的意義。如有殘留癌竈，應及時作出補救措施。此外，術後病例應作肝炎病毒載量 (HBV DNA/HCV RNA) 檢查；如有指徵，應進行抗病毒治療，以減少肝癌再發的可能。
（二）肝移植術
1. 肝移植選擇標準：目前，我國每年大約開展4,000例的肝移植手術，其中肝癌患者高達40%。在我國，肝癌肝移植僅作爲補充治療，用於無法手術切除的，不能進行射頻、微波和TACE治療的，肝功能不能耐受的患者。關於肝移植適應證，國際上主要廣泛採用Milan標準和UCSF標準；而國內尚無統一標準，已有多家單位提出了不同標準，主要的有上海復旦標準、杭州標準及成都標準等，對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求比較一致，但對腫瘤的大小和數目的要求不盡相同。我國的標準擴大了肝癌肝移植的適應證範圍，能使更多的肝癌患者因手術受益，可能更爲符合我國國情和患者的實際。但有待於依據高水平的循證醫學證據而形成相對統一的中國標準。
2. 肝移植術後復發的預防：一般認爲術後進行適當的化療及抗病毒治療有可能減少肝癌復發、改善生存，但需要進一步研究。
3. 肝移植及肝切除的選擇：外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統一的標準。一般認爲：對於侷限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除；如果合併肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級），且符合移植條件，應首選肝移植。對於可切除的侷限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級），是否可進行肝移植，目前爭議比較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的複發率高，符合Milan標準的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優於肝切除的患者。就某一患者而言，強調根據具體情況，綜合評價分析，制定手術方式。此外，對於可切除的肝癌，即使影像學表現爲侷限性可切除肝癌，也應進行術前血管造影，因其可發現其他影像學手段無法發現的病竈，還可明確有無血管侵犯。
待續.....