.十二指腸 胃潰瘍 迷走神經 幽門梗阻 臨牀表現

時間: 2011-11-01

疾  病
炎症:胃結核、急、慢性胃炎
腫瘤:胃癌、胃肉瘤、良性腫瘤
機能性疾病:良性十二指腸淤滯症、胃十二指腸潰瘍
先天性疾病:先天性肥厚性幽門狹窄
外傷:胃破裂
胃十二指腸潰瘍
病  因  1.幽門螺桿菌感染 2.胃酸分泌過多
        3.非甾體抗炎藥與胃粘膜屏障損害   4.其他致病因素
臨牀表現
外科治療在下列幾個方面都有其適應證:
①內科治療無效的十二指腸潰瘍;②各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變;③胃十二指腸潰瘍急性穿孔;④胃十二指腸潰瘍大出血;⑤胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻;⑥應激性潰瘍;⑦胰源性潰瘍。
十二指腸潰瘍
臨牀表現
十二指腸潰瘍見於任何年齡,但多見於30歲左右,男性較多。
    胃痛具有明顯的節律性,與飲食關係密切,表現爲餐後延遲痛(餐後3~4小時發作)、飢餓痛和夜間痛,與基礎胃酸分泌量過高有關,服抗酸藥物能止痛。胃痛在進食後能逐漸消失,多因胃酸被食物所中和之故。疼痛多爲燒灼痛或鈍痛、錐痛,也可以爲劇烈疼痛。檢查時,壓痛點位在臍部偏右上方。
十二指腸潰瘍疼痛具有周期性發作特點,一般秋至早春爲好發季節。急性劇痛持續數週後好轉,間歇1~2月而再發。如病情演進,發作期延長,疼痛轉劇,間歇期則縮短。
治療
絕大多數的十二指腸潰瘍內科治療有效。外科手術適應證限於:
①發生嚴重併發症,如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻;
②經正規內科治療無效,即頑固性潰瘍;
③潰瘍病病史漫長,有以下情況者
A、多年病史、發作頻繁、症狀嚴重;
B、纖維胃鏡見潰瘍深大,底有血管或凝血塊;
C、經X線鋇餐檢查證實,潰瘍有較大龕影、球部較嚴重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外;
D、過去有過穿孔史或反覆多次大出血,而潰瘍仍呈活動性。
對頑固十二指腸潰瘍的手術方法,在我國當前普遍採用的是胃大部切除術;而據國外文獻報道,近年來更多地採用了迷走神經切斷術,二者都有良好效果。
胃潰瘍
臨牀表現
胃潰瘍的胃痛節律性沒有十二指腸潰瘍那樣明顯。進餐後不能很好止痛,餐後1/2~1小時疼痛即行開始,持續1~2小時;也有一進食反而更痛的。
壓痛點位於劍突與臍間的正中線或略偏左。
胃潰瘍可分爲:
①小彎潰瘍,多見,約佔總數過半;②高位潰瘍,位於賁門附近;③後壁潰瘍,多慢性穿透深入胰腺,形成以胰組織爲底部的巨大潰瘍;④複合潰瘍,同時有十二指腸潰瘍存在;⑤幽門前潰瘍。
治  療
由於以下這些特點:
①胃潰瘍症狀較劇,對內科治療療效較差,又易復發;
②胃潰瘍病人多屬老年或接近老年,體弱,發生大出血、急性穿孔等嚴重併發症時,手術危險性較大;
③胃潰瘍可以惡變,而胃潰瘍、潰瘍惡變和早期胃癌鑑別診斷又十分不易。
胃潰瘍的臨牀手術大致標準是:
①胃潰瘍經過短期(4~6周)內科治療無效或癒合後復發,應在第二次復發前手術;②年齡已超過45歲的胃潰瘍病人;③經X線或胃鏡證實爲較大潰瘍或高位潰瘍;④不能排隊或已證實有惡變者;⑤以往有一次急性穿孔或大出血病史者。
手術方法:
    胃潰瘍首選手術是胃大部切除術(以畢Ⅰ式爲佳)。高位胃潰瘍可作曠置式胃大部切除或迷走神經切斷加幽門成形術。潰瘍已惡變應按胃癌手術要求作根治性胃切除手術。
胃十二指腸疾病潰瘍的外科治療
一、 概述
(一)概念
  胃十二指腸潰瘍:胃、十二指腸粘膜的侷限性
  圓形或橢圓形的全層粘膜缺損。
(二)病因和發病機制
1、病理性高胃酸分泌2、幽門螺旋桿菌的致病作用3、胃粘膜屏障損害4、非淄體類抗炎藥及其他藥物相關性潰瘍
二、十二指腸疾病潰瘍的外科治療
臨牀特點:
1.上腹部或劍突下疼痛   節律性,多進食後3~4h發作  性質:燒灼痛或鈍痛
                       發作特點:週期性發作,好發於秋冬季節
2.右上腹壓痛
治療:
1.外科手術治療的適應證:
(1)十二指腸潰瘍出現的嚴重併發症:潰瘍急性穿孔、大出血或疤痕性幽門梗阻。
(2)內科治療無效:
① 重複三次正規內科治療,潰瘍未愈者。
②下列病情較重,經至少一療程內科治療無效者:
病史長,發作頻繁,症狀重
胃鏡見潰瘍深大,鋇餐見有教大龕影,球部嚴重變形者
有潰瘍穿孔 史、大出血或反覆出血史,而潰瘍仍活動者  
2.手術治療方法:(1)胃大部切除術(2)迷走神經切除術
胃潰瘍的外科治療
臨牀表現:
按部位分四型:
I型胃潰瘍:位於胃體和胃竇粘摸交界線兩側2cm範圍以內,症狀不典型
II型胃潰瘍:常與十二指腸潰瘍合併存在,常緊靠幽門。
III型胃潰瘍:多見於胃竇區。
IV型胃潰瘍:高位胃潰瘍,多位於胃上部1/3,潰瘍近側緣居胃小彎高位且距賁門4cm以內。
臨牀症狀特點:
節律性不明顯  進食不能很好止痛  多伴慢性胃炎,易復發,易引起大出血、急性穿孔等併發症  約5%胃潰瘍可以發生惡變
X線鋇餐檢查:可見一週圍光滑、整齊的龕影,其周圍粘摸呈放射狀集中。
纖維胃鏡檢查:可見潰瘍形態爲圓形或橢圓形,有的呈不規則形、線形。
(二)治療:
1胃潰瘍有以下特點,故手術適應證可以放寬:
2胃潰瘍長期內科治療總死亡率合併發症發生率高於外科治療。
3藥物治療潰瘍難癒合,易復發,常導致嚴重出血或穿孔的發生。
4胃潰瘍患者多年老體弱,一旦發生併發症,死亡率較高。
5胃潰瘍可以惡變。6胃潰瘍、潰瘍惡變和潰瘍型癌區分困難。
⒉手術適應證:
a嚴格內科治療8~12W,潰瘍不癒合者。
b內科治療後潰瘍癒合且繼續用藥,但潰瘍復發者,特別是6~12月內復發者。
c發生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔。d胃十二指腸複合潰瘍。
e直徑2.5釐米以上的巨大潰瘍或疑爲惡變者。
⒊手術方法:
1)無併發症者―胃大部切除,胃十二指腸吻合。
2)合併潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔―胃大部切除兼顧止血、切除潰瘍或閉合穿孔、解除梗阻。
3)高位胃潰瘍―一般可行包括潰瘍在內的遠側胃大部切除,半口空腸吻合;潰瘍位置過高可行潰瘍曠置的遠側胃大部切除。
4)胃後壁穿透性潰瘍―沿潰瘍切斷,潰瘍面用石炭酸燒灼後曠置原處,再行胃大部切除。
胃十二指腸潰瘍穿孔
一、病因病理:
   潰瘍反覆發作―破壞胃十二指腸壁―穿透肌層、漿膜層(穿孔)―內容物進入腹腔―化學性腹膜炎―細菌性腹膜炎―中毒性休克
現在還發現急性胃十二指腸潰瘍穿孔與幽門螺旋桿菌關係也很密切。
二、臨牀表現:
症狀―急起劍突下、上腹部劇烈疼痛(撕裂或刀割樣疼痛),很快波及全腹;伴噁心、嘔吐等。
體徵―面色蒼白、出冷汗、脈搏細速,表情痛苦,腹式呼吸減弱或消失;腹肌緊張,壓痛、反跳痛;有移動性濁音,肝濁音界減弱或消失;腸鳴音減弱或消失。
臨牀表現
多有較長的胃十二指腸潰瘍病史,在穿孔前常自覺潰瘍症狀加重;約有10%病人沒有潰瘍病史,而是突然發生的。急性穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等作爲誘發因素。
    穿孔後,最主要的症狀是:突然發生腹痛,非常強烈,呈刀割樣,從上腹開始,很快擴散到全腹。有時,消化液可沿升結腸旁溝向下流至右下腹,引起右下腹疼痛。由於腹痛十分強烈,難以忍受。
體格檢查時,病人表情痛苦。取平臥姿態、不敢翻動,也不敢深呼吸。全腹有壓痛和反跳痛,仍以上腹最明顯,有時右下腹也相當明顯,有十分明顯的腹肌緊張,甚至如“木板樣”強直;腸鳴音一開始即消失。
胃十二指腸潰瘍穿孔後,胃腸道的空氣可進入腹腔,產生氣腹。在站立或半臥位時,氣體上升,積存於膈下。因此,沿胸壁自上而下地進行叩診時,約有75%病人可發現肝濁音界縮小或消失。在站立位作X線檢查,約有80%病人,可在膈下見到半月形的遊離氣體影,對診斷幫助很大。
    此外,還有發熱、脈率增速、白細胞計數增加等徵象,但一般都在穿孔後數小時出現。到了晚期或穿孔較大者,可出現腹脹、腸麻痹。腹腔積液超過500ml時,可叩出移動性濁音。病情嚴重者可發生膿毒血癥。
診斷和鑑別診斷
根據過去的潰瘍病史和這次發作經過(突然發生的持續性上腹劇烈疼痛,很快擴散到全腹,並有輕度休克症狀,檢查時有明顯的腹膜刺激徵),特別是肝濁音界縮小或消失,以及X線檢查有膈下游離氣體,即能確定診斷。必要時,可行腹腔穿刺。在少數情況下,還需與下列疾病相鑑別。
1.急性膽囊炎2.急性胰腺炎3.急性闌尾炎
三、診斷和鑑別診斷:
(一)診斷:
1多有潰瘍病史,穿孔前症狀復發或加重表現。2症狀:以突然發生的上腹部劇烈疼痛,並很快波及全腹爲主症。3體徵:腹膜刺激徵,肝濁音界減弱或消失,腸鳴音減弱或消失等。4X線:有膈下游離氣體(80%病人可見到)。
(二)鑑別診斷:
1.導致診斷困難的情況:
a無典型病史;b症狀敘述不清,體徵不典型;c空腹發病且小穿孔,漏出物少;d後壁潰瘍的小穿孔,漏出物進入小網膜囊;e身體很虛弱;f肥胖者;g發病後用了止痛劑 hX線檢查無有膈下游離氣體
治  療
根據具體病情,可選用非手術治療或手術治療。
1.非手術治療  適應證是:症狀輕、一般情況好的 單純性空腹較小穿孔。如治療6~8小時後,症狀、體徵不見好轉,反而加重者,應立即改用手術治療。
2.手術治療  凡不適合非手術治療的急性穿孔病例,應及早進行手術治療。
手術方法有二類:  單純穿孔縫合術   徹底的潰瘍手術
1、非手術治療:適應與一般情況好,穿孔小,症狀、體徵輕,空腹穿孔病人。
2、手術治療:
a單純穿孔縫合術  b徹底的潰瘍手術  包括:胃大部切除術,對十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經切斷加胃竇切除術,或縫合穿孔後行迷走神經切斷加胃空腸吻合術,或縫合穿孔後行迷走神經切斷術等
胃十二指腸潰瘍出血
胃十二指腸大潰瘍出血
一、概念  潰瘍大出血―胃十二指腸潰瘍患者大嘔血或柏油樣黑便,引起紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容均急劇下降,血壓下降,脈率加快,發生休克前期症狀或休克。
二、病因病理   潰瘍侵襲基底部的動脈―動脈破裂大出血―失血性休克。
三、臨牀表現  主要症狀是突然大嘔血或柏油樣黑便。可出現失血性休克徵象。
四、診斷與鑑別診斷
1、診斷:有潰瘍病史;發生嘔血與黑便。
2、鑑別診斷:應激性潰瘍出血、胃癌出血、食管靜脈曲張出血、膽道出血。
臨牀表現
主要症狀是急性大嘔血或黑便,但多數病人僅有柏油樣黑便;迅猛而大量的十二指腸潰瘍出血,也可以出現色澤較鮮紅的黑便。嘔血前病人常有噁心;便血前突感有便意,便血時病人感到乏力、身軟、雙眼發黑、心慌,甚至在排便時或排便後發生暈厥。
診斷與鑑別診斷
有典型潰瘍病史者,發生嘔血或黑便,診斷上沒有多大困難。同時有腹痛病人,應鑑別有無伴發穿孔。在沒有潰瘍病史時,診斷出血部位就較爲困難,應和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應激性潰瘍出血作鑑別
治  療
大多數胃十二指腸潰瘍大出血,經內科治療可以止血。但如果出血不止,且出現下列情況時,應該考慮進行外科手術治療:
①出血甚劇,短期內即出現休克,說明出血來自較大血管,難以自止。
②經短期(6~8小時)輸血(600~900ml)後,而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉;③不久以前,曾發生過類似的大出血。
④正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人,發生了大出血。
⑤病人年齡在60歲以上或伴有動脈硬化症的胃十二指腸潰瘍的大出血。
⑥同時存在瘢痕性幽門梗阻或併發急性穿孔。
手術治療,國內普遍彩包括潰瘍在內的胃大部切除術。在切除潰瘍有困難而予以曠置時,應貫穿縫扎潰瘍底出血動脈或結紮其主幹。在病人病情危急,不允許作胃大部切除時,也可採取單純的貫穿縫扎止血法。近年來也有人對十二指腸潰瘍大出血,於貫穿縫扎潰瘍出血處理後,施行迷走神經切斷加引流術(幽門成形或胃空腸吻合術)。
五、治療
(一)非手術治療
1補充血容量  2給氧、鎮靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應用
3急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血。
(二)手術治療
1、手術指徵:
嚴重大出血,短期內休克者;經輸血無明顯好轉;不久前曾發生類似大出血;正在進行潰瘍藥物治療的病人發生大出血;年齡大於60歲;合併穿孔或幽門梗阻。
2、急症手術
包括潰瘍在內的胃大部切除;
對十二指腸後壁穿透性潰瘍出血,不能連同十二指腸近端一併切除二需行潰瘍曠置時,應切開十二指腸前壁,貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈或閉合十二指腸殘端再加作動脈結紮。
迷走神經幹切斷加胃竇切除或加幽門成形術。
胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻
一、病因病理
潰瘍引起的幽門梗阻有三種:痙攣性、炎症水腫性和瘢痕性。
潰瘍癒合過程中所形成的瘢痕收縮―瘢痕性幽門梗阻―胃壁肌肥厚,胃擴張,經常嘔吐―營養障礙,水電解質平衡失調等
二、臨牀表現
主要表現是:1、腹痛。(特點:逐漸變爲廣泛性腹脹及陣發性胃痛)
   2、嘔吐(嘔吐物含隔餐食物,嘔吐量大,不含膽汁, 吐後自覺胃部舒適)
三、診斷和鑑別診斷
(一)診斷1、長期潰瘍病史 2、嘔吐 3、X線鋇餐:胃擴大,張力減低,鋇劑入胃後有下沉現象。24小時後仍有鋇劑存留,提示瘢痕性幽門梗阻。
(二)鑑別診斷:1、活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫 2、胃癌所致幽門梗阻
                3、十二指腸球部以下的梗阻性病變
臨牀表現
胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻,有三種情況:
   ①痙攣性,因幽門括約肌反射性痙攣所致;②水腫性,潰瘍附近炎症性水腫所致;③瘢痕性,
突出的症狀是嘔吐,其特點是:常定時發生在晚間或下午,嘔吐量大,一次可達1000~2000ml左右。嘔吐物多爲宿食,且有酸臭味,不含膽汁。嘔吐後自覺胃部舒適,因此,病人常自己設法誘吐,以緩解症狀。
腹部檢查可見上腹隆起,有時有胃蠕動波。蠕動起自左肋弓下,行向右腹。手拍上腹可聞水振盪聲。梗阻嚴重者,可因營養不良而消瘦,因失水而皮膚乾燥、彈性消失。
診斷和鑑別診斷
    根據長期潰瘍病史和典型的胃瀦留嘔吐徵,診斷不致困難。清晨空腹置胃管,可抽出大量酸臭的胃液和食物殘渣。X線鋇餐檢查,可見胃高度擴大、胃張力減低,鋇劑入胃後即下沉。在正常情況下胃內鋇劑4小時後即排空,如6小時尚有25%鋇劑存留,即證明有胃瀦留;在瘢痕性幽門梗阻時,24小時後仍有鋇劑存留
瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑑別:
1.活動性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有潰瘍疼痛症狀,梗阻爲間歇性,嘔吐雖劇烈但胃不擴大;嘔吐物不含宿食。
2.胃癌所致幽門梗阻:病程較短,胃擴張程度較輕,胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損
3.十二指腸球部以下的梗阻性病變:十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯症都可以引起十二指腸梗阻,伴有嘔吐、胃擴大和瀦留,但其嘔吐物多含有膽汁。
X線鋇餐檢查可確定梗阻性質與部位。
治  療
瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應證。
治療的主要目的是解除梗阻、使食物和胃液進入小腸,從而改善營養和糾正水和電解質的紊亂。
(一)手術適應證:空腹抽出胃液超過300ml或X線鋇餐檢查24小時後仍有鋇劑存留。(二)手術:以胃大切爲主,如患者情況差或合併其他嚴重內科病可行胃空腸吻合加迷走神經幹切斷術。
胃大部切除術:是我國最常用的方法。傳統的胃大部切除術的切除範圍是:胃的遠側2/3~3/4,包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。胃大部切除能夠治癒潰瘍,是因爲:
①切除了整個胃竇部粘膜,消除了由於胃泌素引起的胃酸分泌;
②切除了大部胃體,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數大爲減少,使神經性胃酸分泌也有所減少;③切除了潰瘍的好發部位④切除了潰瘍本身
關於手術
1.畢Ⅰ式胃大部切除術:這是畢羅(Billroth)氏於1881年首先應用的,故簡稱畢Ⅰ式。
2.畢II式胃大部切除術:這是畢羅氏於1885年繼畢Ⅰ式應用的,故簡稱畢II式
1.切除容積:切除太多,殘胃太少,影響術後進食和營養狀態;切除太少,術後胃酸減少不夠,易導致潰瘍復發。按照國內經驗,一般不必切除
   2/3  以上;切除胃的下限不少於50%,上限不必高於60%爲合適。
2.吻合口:胃腸吻合口太小,易致狹窄;太大,食物通過太快,易發生傾倒綜合徵。一般以2橫指(3cm)大小爲宜;多餘的胃端可以自行縫合。
3.吻合口與橫結腸關係:胃空腸吻合口位於結腸前或結腸後,可按各地習慣,只要操作正確,都不會引起併發症。
4.近端空腸段的長度:因爲空腸粘膜越靠近十二指腸,抗酸能力越強,爲了避免發生吻合口潰瘍,在無張力的先提下原則上近端空腸段越短越好。結腸後術式一般要求近端空腸段離Treitz韌帶在6~8cm以內,結腸前術式以8~10cm爲宜。
5.近端空腸段與大、小彎的關係:近端空腸段和胃小彎還是和大彎吻合,可按各地習慣而定。但吻合口的近端空腸位置必須高於遠端空腸,使食物不會發生淤積。如果近端空腸段和胃大彎吻合,必須注意將遠端空腸段置於近端空腸段的前面,以免術後發生內疝形成。國內常用的畢Ⅱ式胃大部切除術見圖。
胃迷走神經切斷術之所以能夠治療十二指腸潰瘍,在於:
①切斷了迷走神經,消除了神經性胃酸分泌,也就從根本上消除了導致十二指腸潰瘍發生的主要因素;
②消除了迷走神經引起的胃泌素分泌,從而減少了體液性胃酸分泌。換言之,迷走神經切斷術是通過完全消除神經性胃酸分泌來達到斡十二指腸潰瘍的目的。
1.迷走神經幹切斷術
2.選擇性胃迷走神經切斷術:
⑴幽門成形術⑵胃空腸吻合術⑶胃竇或半胃切除術、胃十二指腸或胃空腸吻合術
3.高選擇性胃迷走神經切斷術  
手術方式
手術治療方法:(一)、胃切除術  (二)、迷走神經切除術
(一)、胃切除術:
1、方法:a、全胃切除 b、進端胃切除
c、遠端胃切除(胃大部切除術)  胃大部切除胃十二指腸吻合(畢I式胃     切 除術)―多用於胃潰瘍  胃大部切除胃空腸吻合術--畢II式胃空腸吻合術、Roux-en-Y吻合
2、胃切除胃腸重建的基本要求:
a胃切除範圍不應少於60%。b胃潰瘍病竈應予以切除,十二指腸難切除時可改用潰瘍曠置術。c近端空腸長度:結腸後術式―6~8cm;結腸前術式―8~10cm。d吻合口:3釐米。e注意吻合口與橫結腸關係。f依據胃空腸吻合的大小,注意吻合口與橫結腸前後關係,近端空腸段與胃、大小彎的關係。
(二)迷走神經切斷術:
1、基本要求:頭相胃酸分泌完全消失。
2、類型:迷走神經幹切斷術  選擇性迷走神經切斷術 高選擇性迷走神經切斷術
(三)手術方法的選擇
1、選擇依據:考慮病人情況、潰瘍病理變化和部位、有無併發症等,以達到良好的手術療效。
2、方法的選擇:
胃潰瘍:胃大部切除術,尤以畢I式胃大部切 除術爲首選。
十二指腸潰瘍:高選擇性迷走神經切斷術或選擇性迷走神經切斷術加引流術;畢II式胃大部切 除術。
手術效果評價
參照改進的Visick I分級:
I級:優,無任何胃腸症狀,術後營養良好;II級:良,偶有輕微不適及上腹飽脹、腹瀉或有輕度傾倒綜合徵,調整飲食能控制;III級:中,有輕~中度傾倒綜合徵,返流性胃炎,用藥可堅持工作,能正常生活IV級:差,有中~重度症狀,有明顯的併發症或潰瘍復發,不能工作,不能正常生活。
術後併發症
(一)術後早期併發症:1.術後胃出血 2.胃排空障礙3.胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘻4.十二指腸殘端破裂5.術後梗阻
(二)遠期併發症:6.鹼性反流性胃炎7.傾倒綜合徵(dumping syndrome)吻合口潰瘍8.潰瘍復發9.營養性併發症10.迷走神經切斷術後腹瀉11.殘胃癌
(一)胃切除術後併發症:
1術後胃出血2十二指腸殘端破裂3胃腸吻合口破裂4術後嘔吐5傾倒綜合徵  6吻合口潰瘍7營養性併發症8鹼性返流性胃炎9殘胃癌
(二)迷走神經切斷術後併發症:
1胃瀦留2吞嚥困難3胃小彎缺血壞死4腹瀉

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