原發性支氣管肺癌臨牀路徑
（2011年版）
一、原發性支氣管肺癌臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷爲原發性支氣管肺癌（ICDC10：C34/D02.2）
行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(ICD-10-CM-3:32.29/32.3C32.5)。
（二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《2009年NCCN非小細胞肺癌臨牀實踐指南（中國版）》（NCCN指南中國版專家組），《2009年NCCN小細胞肺癌臨牀實踐指南》（NCCN小細胞肺癌專家組）。
1.臨牀表現：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner’s徵、上腔靜脈壓迫綜合徵、遠處轉移引起的症狀以及肺外非特異性表現（副癌綜合徵）等。
2.輔助檢查：（1）胸部影像學檢查；（2）病理學檢查：痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診。
3.評價腫瘤轉移情況的相關檢查：腹部CT或超聲、腎上腺CT、頭顱MRI或增強CT、ECT全身骨掃描、PETCCT等。
4.根據上述檢查結果進行臨牀分期。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《2009年NCCN非小細胞肺癌臨牀實踐指南（中國版）》（NCCN指南中國版專家組），《2009年NCCN小細胞肺癌臨牀實踐指南》（NCCN小細胞肺癌專家組）。
1.非小細胞肺癌治療原則。
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲa期
Ⅲb期
Ⅳ期
非小細胞肺癌
手術治療，完全切除者，不推薦輔助化療或輔助放療
手術，術後推薦輔助化療
1.手術後化療（或加放療）
2.化療+放療
3.化療+手術+化療（或加放療）
4.靶向治療#
化、放療爲主，T4中侵犯隆突氣管手術或加放療和化療、合適者靶向治療#
化療加支持治療，姑息性放療，合適者靶向治療#
#對於一線治療失敗的患者，且有指徵者，可以考慮靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。
2.晚期非小細胞肺癌治療原則。
推薦以化療爲主，放療和手術治療爲輔的綜合治療以延長患者生存期。化療有效者可化療4C6個週期。治療後進展的患者可改二線治療。
3.小細胞肺癌治療原則。
臨牀分期爲Ⅰ期的小細胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術，術後仍爲pN0，推薦4C6週期的EP方案化療；如爲pN+，推薦全身化療同時加縱隔野的放射治療。不適於手術的I期小細胞肺癌，推薦同期化放療的治療。
Ⅱ和Ⅲ期小細胞肺癌，如果PS≤2，推薦同期化放療的治療；如果由於合併症而致PS＞2，首選化療，必要時加上放射治療。
Ⅳ期小細胞肺癌，首選治療模式爲全身化療，EP方案爲標準治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。
（四）標準住院日爲8C14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICDC10：C34/D02.2原發性支氣管肺癌疾病編碼。
2.有手術治療指徵需外科治療者，轉入外科治療路徑。
3.如患者一般情況較差，KPS評分＜60（或ZPS評分＞2），不進入該臨牀路徑。
4.有明顯影響原發性支氣管肺癌常規治療的情況，不進入該臨牀路徑。
5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規；
（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標誌物檢查；
（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；
（4）影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：
（1）纖維支氣管鏡檢查及相應的鏡下治療；
（2）全身PETCCT。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.化療方案。
（1）非小細胞肺癌。
1）GP方案：
吉西他濱1000C1250mg/m2靜脈滴注第１、８天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日爲一週期。
2）DP方案：
多西他賽75mg/m?靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m?或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日爲一週期。
3）NP方案：
長春瑞濱25mg/m?靜推10分鐘第1、8天，順鉑 80mg/m?靜滴第1天，21日爲一週期。
4）TP方案：
紫杉醇175mg/m?靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m?或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日爲一週期。
5）PP方案（非鱗癌）：
培美曲塞500mg/m?靜滴第1天，順鉑75mg/m?或卡鉑 AUC=5靜滴第1天，21日爲一週期。
非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m?靜滴第1天，21日爲一週期；或培美曲塞500mg/m?靜滴第1天，21日爲一週期。
（2）小細胞肺癌
1）EP方案：
順鉑80mg/m?靜滴第1天，依託泊苷100mg/m?靜滴第1-3天，21天爲一週期。
2）IP方案：
伊立替康60mg/m?靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m?靜滴第1天，28日爲一週期。
3）CAV方案：
環磷酰胺1000mg/m?靜推或靜滴第1天，多柔比星40C50mg/m?（或表柔比星60mg/m?）靜推第1天，長春新鹼1mg/m?靜推第1天，21C28日爲一週期。
小細胞肺癌的二線治療：一線化療後3個月內進展，二線化療可選藥物有託泊替康、異環磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療後3個月後進展，二線化療首選託泊替康單藥或聯合用藥；6個月後進展，選用初始治療有效的方案。
2.靶向治療。
非小細胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替尼。根據現有證據，推薦在有EGFR基因突變的晚期非小細胞肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用於非小細胞肺癌的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。
3.抗腫瘤藥物毒副反應的防治。
包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和處理。
4.併發症及轉移竈的綜合治療。
（八）出院標準。
1.生命體徵平穩。
2.沒有需要繼續住院處理的併發症。
（九）變異及原因分析。
1.有影響肺癌治療的合併症，需要進行相關的診斷和治療。
2.治療過程中出現併發症和/或抗腫瘤藥物嚴重毒副反應。
二、原發性支氣管肺癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲原發性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）
行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(ICD-10-CM-3:32.29/32.3-32.5)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8C14天
時間
住院第1C3天
住院期間
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗單及檢查申請單
□ 主管醫師查房
□ 初步確定診療方案
□ 上級醫師查房
□ 評估輔助檢查結果
□ 選擇化療方案
□ 根據病情需要，完成相關科室會診
□ 住院醫師完成病程日誌
□ 簽署化療知情同意書、自費用品協議書、授權委託同意書
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 呼吸科二級護理
□ 普食
臨時醫囑：
□ 血常規、尿常規、大便常規
□ 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查、腫瘤標誌物檢查
□ 肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖
□ 影像學檢查：胸片正側位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT
□ PETCCT、24小時動態心電圖、超聲心動
圖等（必要時）
□ 其他特殊醫囑
長期醫囑：
□ 呼吸科二級護理
□ 普食
臨時醫囑：
□ 預處理（視化療方案）
□ 化療藥物
□ 放療（視病情、治療方案）
□ 對症處理
□ 水化、利尿（視化療方案）
□ 化療藥物毒副反應的處理
□ 其他特殊醫囑
主要
護理
工作
□ 介紹病房環境、設施和設備
□ 入院護理評估，護理計劃
□ 靜脈取血
□ 協助完成各項實驗室檢查及輔助檢查
□ 輔助戒菸
□ 宣教
□ 提醒患者化療期間注意事項
□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
護士
簽名
醫師
簽名
時間
出院前1C3 天
住院第8-14天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房，治療效果評估
□ 進行病情評估
□ 確定是否符合出院標準、是否出院
□ 確定出院後治療方案
□ 完成上級醫師查房紀錄
□ 完成出院小結
□ 向患者交待下次化療（按療程情況）的時間及出院後注意事項
□ 預約複診日期
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 呼吸內科護理常規
□ 二/三級護理（根據病情）
臨時醫囑：
□ 根據需要，複查有關檢查
□ 對症處理
□ 放療（視病情、治療方案）
□ 化療藥物毒副反應的處理
□ 其他特殊醫囑
出院醫囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
主要護理
工作
□ 觀察患者一般情況
□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用
□ 恢復期生活和心理護理
□ 出院準備指導
□ 告知複診計劃，就醫指徵
□ 幫助患者辦理出院手續
□ 出院指導
病情變異記錄
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
護士
簽名
醫師
簽名
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