妊娠合併系統性紅斑狼瘡

時間: 2012-06-05

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種好發於青年女性,累及多臟器的自身免疫性結締組織病,可累及皮膚、關節、腎、肺、神經系統的漿膜、肝臟及其他臟器。國外報道孕婦發生率1/5000。SLE合併妊娠後,約有1/3的患者病情加重,並能引起反覆流產、死胎、胎兒生長受限、圍生兒患病率及死亡率均較高。

[SLE與妊娠的相互影響]

(一)妊娠對SLE的影響

1.一般認爲妊娠並不改變SLE患者的長期預後。但妊娠合併狼瘡性腎炎患者多數在妊娠期病情加重,且多發生於妊娠晚期;

2. 10%~30%的SLE患者在妊娠期和產後數月內病情復發或妊娠晚期容易發生子癇前期,二者都具有高血壓、蛋白尿、腎功能不全和浮腫,須注意鑑別;

3.妊娠可使SLE患者病情加重及對母兒的不良影響,活動期患者不適宜妊娠,至少待病情控制6個月以上再考慮妊娠問題。

(二)SLE對妊娠的影響

1.SLE不影響婦女的生育能力;

2.SLE患者在妊娠各期,對胚胎及胎兒均會產生不良影響;

3.反覆流產、胚胎或胎兒死亡、胎兒生長受限、早產及圍生兒缺血缺氧性腦病的發生率均較高

4.狼瘡抗凝物質及抗磷脂抗體導致子宮及胎盤血管內皮損傷,血栓形成是妊娠不良結局的關鍵;

5.某些自身免疫抗體還可以通過胎盤對胎兒產生影響,例如,沉積在胎兒心肌及心臟傳導系統處,引起炎症反應,病理上見傳到阻滯、心肌病、心力衰竭等;

6.一部分SLE患者還可引起胎兒先天性SLE,表現爲新生兒出生時頭面部、上胸部紅色斑片狀皮膚損害,這些改變通常在1歲以內消失。

[臨牀表現]   

(一)主要症狀   

1.發熱、疲倦:SLE患者出現全身乏力、不適、發熱、體重下降、厭食、萎靡不振等全身症狀的頻率很高。SLE發熱無典型的發熱曲線,可爲SLE的單一表現,或疾病活動,或是細菌感染(如分枝桿菌,念珠菌等)或藥物熱。

2.關節疼痛 :多發性關節疼痛或關節炎是SLE最常見(90%)的表現,受累的關節可涉及所有關節,典型的關節病變爲對稱性雙手小關節、腕關節、膝關節的炎症,有時與類風溼性關節炎表現相似,但SLE的受累關節周圍軟組織輕度腫脹,很少有典型的關節炎體徵,且關節侵蝕性破壞和嚴重畸形少見。其關節痛的特點爲短暫陣發性、遊走性等,在24-48小時內關節疼痛在上述關節間遊走,持續性、慢性關節痛少見。

3.貧血:貧血是SLE最常見的症狀,多爲正色素正細胞性貧血,多與疾病活動有關。

原因有非免疫性貧血和免疫性貧血,前者多見於慢性疾病,腎病所致的貧血及缺鐵性貧血;後者多爲Coomb‘s陽性溶血性貧血,伴網織紅細胞增多,此種情況在SLE中相對較少。SLE血液系統受累還可有白細胞減少和血小板減少。

4.面部皮膚蝶形紅斑 典型的蝶形紅斑爲兩側面頰、鼻樑“V”區域鱗屑性、水腫性紅色斑丘疹,常因陽光暴露加重而融合成片,大多預後不留瘢痕,但病程長。頰部蝶形紅斑如呈水腫鮮紅,常提示疾病活動。

5.產科的臨牀表現是反覆流產、胎兒生長受限、胎死宮內、早產、胎兒窘迫和新生兒窒息等。SLE患者的受孕率與正常人一樣,但胎兒及母親的預後與疾病活動情況、既往妊娠情況、抗磷脂抗體、抗SSA/SSB抗體有關。如果在狼瘡腎炎、中樞神經狼瘡活動期妊娠,胎兒及母親的預後明顯差,因而應在疾病活動性控制後受孕;如母親抗磷脂抗體陽性,有可能出現流產、早產、宮內發育遲緩、死胎等;而抗SSA抗體陽性,則應密切注意胎兒心臟和神經系統問題,即新生兒狼瘡可能;第一胎情況可爲第二胎提供較強的預示作用,如果第一胎在14-20周流產,那麼第二胎預後不佳的可能性爲80%。

(二)次要症狀  

1.全身症狀:乏力、體重減輕和周身不適;

2.皮膚與粘膜:可有光敏感、脫髮、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結節性紅斑、脂膜炎、網狀青斑、雷諾現象等。  

3.關節與肌肉:肌痛和肌無力,少數有肌酶譜增高。在激素治療中的SLE病人出現髖關節區域或膝關節隱痛不適,需注意缺血性股骨頭壞死。  

4.腎臟損害:又稱狼瘡性腎炎(LN),表現爲蛋白尿、血尿、管型尿,乃至腎功能衰竭。

5.神經系統損害:又稱神經精神狼瘡。輕者有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙;重者可表現爲腦血管意外、昏迷、癲癇持續狀態等。

6.血液系統:部分病人在起病初期或疾病活動期間伴有淋巴結腫大或/和脾腫大。

7.肺部:常出現胸膜炎,若合併胸腔積液其性質爲滲出液。SLE可引起肺間質纖維化,表現爲活動後氣促、乾咳、低氧血癥,肺功能檢查常顯示彌散功能下降。SLE還可出現肺動脈高壓、肺梗死、肺萎縮綜合症。

8.心臟:SLE患者常出現心包炎,表現爲心包積液。可有心肌炎、心律失常,重症的SLE可伴有心功能不全。SLE可出現疣狀心內膜炎,表現爲瓣膜贅生物,最常見於二尖瓣後葉的心室側,脫落可引起栓塞,或併發感染性心內膜炎。

9.消化系統:可有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便祕,其中以腹瀉常見,可伴有蛋白丟失性腸病,導致低蛋白血癥。活動期SLE可出現腸繫膜血管炎。

10.其它:眼部受累包括結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網膜滲出等,視神經乳頭病變可以導致突然失明。SLE常伴有繼發性乾燥綜合症,外分泌腺受累,表現爲口乾、眼乾。

(三)鑑別診斷  

1.類風溼性關節炎 SLE與類風溼關節炎均有多關節病變,尤其在疾病早期或類風溼關節炎伴有血小板減少,白細胞減少時,兩者難以鑑別,但SLE的關節表現多爲遊走性關節腫痛,且有疼痛、腫脹、晨僵等症狀及體徵較類風溼關節炎輕,關節病變一般爲非侵蝕性的,不遺留畸形。SLE患者還有特徵性皮疹,多數有腎臟病變,而類風溼關節炎則不具備這些特點。

2.結節性多動脈炎 有皮膚、關節病,常累及中樞神經系統和消化系統,需與SLE相鑑別。結節性多動脈炎的病理表現多見於中等大小的動脈,小動脈少見,而SLE引起的血管炎則以小血管爲主。結節性多動脈炎患者皮膚改變多爲皮下結節,關節病變多表現爲大關節腫痛,外周血白細胞計數常升高,ANA與RF陽性性者極罕見。

3.混合型結締組織病 MCTD臨牀表現有雷諾現象、關節痛或關節炎、肌痛、腎臟、心肺、神經系統均可受累,ANA呈現高滴度斑點型。與SLE相比,MCTD患者雙手腫脹、肌炎、食管運動障礙和肺受累更爲多見,抗U1RNP抗體呈高滴度,而嚴重的腎臟和中樞神經系統受累較SLE少見,抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體和LE細胞通常陽性,血清補體水平不低。

[輔助檢查]  

(一)首要檢查項目  

1.常規檢查:血常規可有血細胞三系中可有一系或多系減少;當有腎臟受累時,尿常規可有尿蛋白、紅細胞、白細胞、管型尿;血沉在SLE的活動期增快;合併感染或關節炎較突出者可有C-反應蛋白增高;血清補體C3、C4水平與SLE活動呈負相關。SLE還常有低白蛋白血癥,球蛋白升高,高r球蛋白血癥。

2.抗核抗體譜(ANAs)和其他自身抗體:免疫瑩光抗核抗體是SLE的篩選檢查。對SLE診斷敏感性爲95%,特異性相對較低爲65%。ANAs包括一系列針對細胞核中抗原成分的自身抗體。

①抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體:抗ds-DNA抗體的診斷特異性95%,敏感性爲70%,高滴度抗體陽性者90%以上爲活動期SLE,而在非SLE患者和正常人則多爲陰性。它與疾病的活動性關係密切,其抗體效價隨疾病的活動或緩解而升降。血清抗ds-DNA抗體水平升高,提示疾病復發。血清抗ds-DNA抗體呈升高水平,同時伴低補體時,則提示發生狼瘡腎炎的危險性大。SLE緩解期其血清抗ds-DNA抗體水平降低甚至轉陰。因此,抗ds-DNA抗體常被作爲SLE活動的指標,可用於監視SLE病情變化、疾病活動期判斷、藥物治療效果的觀察等。

②抗Sm抗體:抗Sm抗體對SLE的診斷特異性高達99%,但敏感性僅25%,該抗體的存在與疾病的活動性無明顯的關係。抗Sm抗體的檢測對早期、不典型的SLE或經治療緩解後的SLE回顧性診斷後很大的幫助。

③其它:抗單鏈DNA、抗組蛋白、抗RNP、抗SSA和抗SSB等抗體也可出現於SLE的血清中,但特異性低,也見於其他自身免疫性疾病。抗SSB與繼發乾燥綜合徵有關。其他SLE的自身抗體包括:與抗磷脂抗體綜合徵有關的抗磷脂抗體(包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物);與溶血有關的抗紅細胞抗體;與血小板減少有關的抗血小板抗體;與神經精神性狼瘡有關的抗神經元抗體等。SLE病人還常出現血清類風溼因子陽性。

(二)次要的檢查項目  

1.病理檢查

①皮膚病理及狼瘡帶現象 直接免疫熒光檢查,可見狼瘡患者皮膚表皮和真皮交界處有免疫球蛋白和補體沉積,熒光鏡下呈現連續帶狀的熒光圖形病理顯示錶皮和真皮交界處、基底層、生髮層炎症細胞浸潤(主要爲T淋巴細胞及DR陽性細胞),可有核碎片、纖維蛋白、纖維小體、彈性纖維變性。

②淋巴結病理:SLE患者的淋巴結病理顯示爲瀰漫性反應性增生,淋巴濾泡生髮中心(B細胞)、副皮質區增生明顯、濾泡間、副皮質區非壞死區主要爲T細胞,漿細胞亦增多,並有一定數量的免疫母細胞,副皮質區內有竈狀凝固性壞死,壞死區周圍爲組織細胞和CD3+、CD8+細胞,壞死區內、淋巴竇區偶有“蘇木精小體”,免疫病理特徵類似壞死性淋巴結炎。

③腎臟病理:腎臟受累的活動性病理徵象包括增生性病變、白細胞浸潤、壞死、細胞性新月體、透明栓子、間質炎症;腎臟受累的慢性病理徵象包括腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮、間質纖維化。

2.神經系統受累時的輔助檢查

①腦脊液:中樞神經狼瘡患者腦脊液存有異常,常有腦脊液蛋白升高、細胞數增多,糖降低少見,偶可發現LE細胞。

②CT:可有腦萎縮,大多爲大腦溝周圍萎縮、基底節及腦室周圍鈣化、硬膜下積液及梗死竈。

(三)檢查注意事項  

1.在SLE活動期出現補體水平降低常作爲疾病活動的指標之一,但在SLE患者,可能有遺傳性補體C4a、C4b、C1、C2缺乏,肝臟合成補體成分能力下降,嚴重腎臟病補體丟失,這些原因引起的補體水平下降和免疫複合物性補體消耗的意義不同。  

2.抗核抗體譜(ANAs)中抗ds-DNA抗體陽性可出現在其他結締組織病中,如干燥綜合症、藥物性狼瘡、混合性結締組織病等,但陽性率低(﹤10%),且抗體效價低。抗Sm抗體僅發現於SLE中,被視爲SLE的標記抗體,與SLE膜性腎病相關。抗Sm抗體水平相對穩定,不隨疾病活動性而波動。   

[診斷]

1992年美國風溼年會(ARA)修訂的11項診斷標準,具有其中任何4項,即可診斷SLE:

1.面部碟形紅斑;

2.盤狀紅斑;

3.日光過敏;

4.口腔潰瘍;

5.非侵蝕性關節炎;

6.漿膜炎(胸膜炎或心包炎);

7.腎病變(24小時尿蛋白大於0.5g或單次尿蛋白+++,尿鏡檢有細胞管型);

8.神經異常(抽搐或精神心理障礙);

9.血液異常(溶血性貧血,白細胞減少,淋巴細胞減少,血小板減少);

10.免疫學檢查異常(紅斑狼瘡細胞陽性,抗DNA陽性,抗SM抗體陽性,梅毒血清反應假陽性);

11.抗核抗體(ANA)陽性。產科病史中有習慣性流產、反覆死胎、FGR、早產等不良妊娠史可供參考。

[治療]

(一)治療原則  

主要是控制病變進展,使病情緩解及鞏固療效,適時終止妊娠。

(二)具體治療方法  

1.腎上腺皮質激素 是治療妊娠合併SLE的主要藥物,並且是緊急搶救的首選藥物。目前尚未發現短期適量應用潑尼鬆治療SLE對胎兒,新生兒產生副作用或緻畸的報道。用法如下:

①潑尼鬆 每日10~80mg,頓服或每12小時一次。

②按病情活動情況增減量,儘量使用小劑量。

③孕期及產後應常規應用潑尼鬆。

④孕前已停用者,孕期可用5~10mg,每晨服用;孕前已用5~15mg者,孕期可加倍應用。

⑤孕期病情惡化者,可應用大劑量,快速控制病情後減量至維持量。

2.非甾體類抗炎藥

除阿司匹林外,多數藥物能抑制前列腺素合成,能影響胎兒循環,引起持久性肺動脈高壓,一般孕期不宜應用。對於過去有不良妊娠史者、抗磷脂抗體陽性和有妊娠期高血壓病史者,可適當應用小劑量阿司匹林。

阿司匹林 80mg,每日一次。有利用血管舒張、抑制血小板聚集、改善胎盤循環、預防胎死宮內,對改善胎兒預後有一定幫助。

3.免疫抑制劑 環磷酰胺,硫唑嘌呤等,一般作爲皮質激素的輔助藥物,很少單獨應用。且起效緩慢,較少用於急症。因不能排除對胎兒的不利影響,除特殊需要外,應儘量避免使用。

4.肝素 有胎盤血管梗塞導致死胎史的患者可應用低分子量緩釋肝素皮下注射,具有疏通循環,改善胎兒預後的作用,但需監護凝血功能。

(三)產科處理  

1.妊娠期胎兒監護  

①加強圍生期監護,定期B超和胎兒生長檢測;  

②注意胎心,必要時進行胎兒心電圖和超聲心動圖檢查;   

③妊娠30周後,每週進行NST試驗,及時發現異常,爲適時終止妊娠提供參考。  

2.妊娠期母體監護  

①定期進行產科檢查,注意血壓、體重、宮高、腹圍的變化;  

②檢測24小時尿肌酐廓清和蛋白定量及腎功能檢查;  

③必要的抗體檢測;  

④妊娠期糖尿病篩查。  

3.終止妊娠時間和方式  

①一般不宜超過預產期;  

②一般可以陰道分娩,產程中密切監護胎兒缺氧;  

③有產科指徵者或胎兒情況不能陰道分娩者行剖宮產;  

④新生兒應進行相應的檢查與監護。  

(四)治療時注意事項

1.SLE對妊娠結局有不良影響,且有家族遺傳傾向。患有SLE的孕婦妊娠丟失率高,容易發生流產、早產、死胎、圍生兒缺氧等。妊娠晚期如發現異常胎兒基本成熟,應適時終止妊娠可能獲得妊娠的成功。

2.地塞米松和倍他米鬆較易通過胎盤應避免使用。

3.臨牀分娩期避免使用阿司匹林,有引起新生兒出血的危險。

4.分娩後應立即開始維持治療,用藥劑量孕期相似。

相關文章
評論
第1樓 熱心網友 2014-02-12
可能會造成流產,胎兒畸形,或者是遺傳給胎兒等等,建議在醫生的指導下懷孕和生育。
第2樓 熱心網友 2014-02-12
病情分析:從你說的病人的情況來看,患有系統性紅斑狼瘡合併狼瘡腎炎,那現在看化驗結果並不是很好的,而且還在治療中,那暫時不建議懷孕的意見建議:這種情況下通過中醫來治療是比較好的,可以先治療一段時間,如果通過中藥治療效果好的話,各方面檢查都恢復正常了,那這時在考慮懷孕也行的
第3樓 熱心網友 2014-02-12
蛋白尿3+先把身體養好啊,激素是不能亂停的,還是到有經驗正規的醫院看吧,要是懷孕也是要有經驗的風溼科醫生和產科醫生配合纔可以的。
第4樓 熱心網友 2014-02-12
只要你各項指標達到,是可以懷孕的,但是孕期要注意的細節相對較多,其他沒有區別。