變應性真菌性鼻竇炎

時間: 2011-05-06
實用醫藥雜誌2008 年03 月第25 卷第03 期Prac J Med & Pharm.Vol 25,2008- 03 No.03
變應性真菌性鼻竇炎(Allergic fungal sinusitis, AFS) 曾
被列入廣義的真菌性鼻竇炎的範疇, 而未被看作一獨立的類
型[1], 以至於人們對該病缺乏足夠的認識。1981 年Miller 等[2]
首先報道了一組由麴黴菌引起的與變應性支氣管肺麴菌病
(Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA) 有相似的免
疫和組織病理學特徵的上頜竇炎。1983 年Katzenstein 等[3]報
道了7 例慢性鼻竇炎患者的鼻竇分泌物中發現真菌菌絲, 首
次提出了變應性麴菌性鼻竇炎(Allergic aspergillus sinusitis,
AAS) 的概念, 後又有學者研究發現除麴黴菌外, 許多真
菌特別是暗色孢菌屬, 如雙極菌、彎曲菌、支鏈孢菌屬、明臍
黴菌屬也可引起本病, 故又命名爲AFS 或稱之爲變應性真
菌性鼻鼻竇炎(Allergic fungal rhinosinusitis, AFRS) [4]。近幾
年對AFS 報道逐漸增多, 加深了對AFS 的認識, 但在該病的
發病機制、診斷及治療方面仍存在爭議。由於AFS 與其它類
型的真菌性鼻竇炎有不同的免疫、病理和臨牀特徵, 其治療
原則也有很大的不同, 因此正確診斷AFS 對於該病的準確
治療和預後非常重要。爲此, 筆者特將該病近年的有關研究
進展綜述如下。
1 流行病學概況
1.1 發病率AFS 約佔慢性鼻竇炎患者的5%~13%[5]。約2/
3 的患者有過敏性鼻炎病史, 90%的患者出現特異性IgE 升
高[6]。AFS 患者以青年爲主, Manning 等[7]報道平均發病年齡
爲21.9 歲, 男女發病率無明顯差異。Schubert 等[8]報道女性發
病率約58%, 略高於男性, 發病年齡多在20~46 歲。另外有研
究發現, 男女的發病率與年齡有關, 兒童和成人發病率不同。
在兒童, 男性多見, 而成人中女性多見, 年輕患者中男性發病
率似乎高於女性。
1.2 病因學最初報道引起AFS 的真菌爲麴黴菌[3]。此後不
斷髮現其它菌種與AFS 有關。1998 年Manning[7]等報道168
例AFS 的真菌培養結果中, 87%爲暗色孢菌屬, 僅13%爲曲
黴菌。亦有報道認爲麴黴菌或青黴菌屬多見[9]。劉銘等[10]報道
3 例AFS 患者中2 例真菌培養陽性, 且均爲麴黴菌。楊本濤
等[1]報道6 例中4 例爲煙麴菌, 黑麴菌、青黴菌各1 例。我國
目前還缺少大宗的針對AFS 病原體的研究, 根據以上報道,
國內似乎以麴黴菌爲多見, 但皆因例數較少, 尚難定論。
Schubert[11]報道在美國西南部以雙極黴菌多見, 東南部則以
彎曲菌更爲常見。可見AFS 的致病菌可能具有明顯的地區
差異性。
2 免疫學與發病機制
多數學者認爲, AFS 爲免疫性而非感染性疾病。理論依
據爲AFS 多發生於有過敏體質的個體, 真菌特異性血清
IgE、IgG 明顯升高, 治療後又顯著下降。鼻竇分泌物中組織病
理學檢查可見大量的變應性粘蛋白, 內含大量嗜酸性粒細胞
及真菌菌絲, 真菌抗原皮膚試驗呈陽性反應[12]。因此認爲該
病是真菌作爲抗原刺激機體產生IgE 和IgG 介導的Ⅰ型或Ⅲ
型變態反應。但亦有研究認爲AFS 是Th2 介導的炎症反應[13]。
Ebbens 等[14]最近研究發現, 同一患者中一種真菌特異性血清
IgE 升高, 而鼻竇粘蛋白中發現的是另一種真菌, 由此對Ⅰ型
變態反應提出質疑。Hidir 等[5]亦認爲慢性鼻竇炎患者中鼻內
真菌的存在和Ⅰ型變態反應之間無相關性。
單純接觸真菌不一定致病, 除了真菌抗原誘發IgE 等介
導的炎症反應、嗜酸性粒細胞釋放大量的炎性介質外, 局部
黏膜防禦機制的異常也可能是發病原因,因此該病發生是多
種因素作用的結果[6]。其發病機制爲: 有過敏性體質的個體接
觸真菌抗原, 導致IgE 介導的炎症反應, 嗜酸性粒細胞釋放
炎性介質, 組織黏膜水腫, 竇口阻塞, 竇腔黏液積聚, 真菌進
一步大量繁殖, 抗原刺激增加, 形成惡性循環, 最後形成特徵
性變應性粘蛋白, 導致鼻腔或鼻竇息肉形成[15]。
3 臨牀表現
3.1 症狀及體徵AFS 臨牀表現無特異性, 常見症狀有鼻
塞、流涕, 伴頭痛或頜面部疼痛, 以單側多見。部分患者表現
爲鼻癢、打噴嚏、流清涕等過敏性鼻炎症狀。病變可向眶內發
展, 導致突眼、眼球運動受限及視力障礙, 亦可向顱內發展引
起相應症狀。Singh 等[16]研究發現鼻塞和眼球突出是AFS 最
常見的症狀。常見體徵有中鼻甲黏膜充血、水腫, 鼻腔內息
肉。術中見竇腔內可見稠厚而堅硬的分泌物, 呈濃縮的花生
醬樣或奶酪樣, 顏色爲綠色、黃色或棕色, 伴有臭味, 吸引器
難以吸出[1]。
3.2 影像學檢查鼻竇X 線平片由於分辨率低, 對本病診
斷價值不大。AFS 的影像學特徵爲: CT 掃描顯示竇腔內不均
勻高密度影, 周邊軟組織影, 竇腔黏膜增厚, 軟組織密度爲
100~150m, 病變多位於篩竇。MRI 表現爲信號減弱或消失,
周邊軟組織呈短T1 和長T2 信號。由於變應性粘蛋白的聚集
並呈膨脹性生長, 導致竇壁的骨質壓迫吸收, 出現竇腔擴大
及骨質破壞,並可向顱內或眶內侵犯。有研究認爲, 骨質侵蝕
破壞和向眼眶內膨脹性生長導致眼球突出是AFS 的突出特
徵[17]。Ghegan 等[18]研究發現AFS 患者中男性比女性患者更容
易出現骨質的侵蝕, 而與年齡、種族及社會經濟學因素無關。
楊本濤等[1]認爲由於MRI T1W1、T2W1 均表現爲低信號, 有時
難以與竇腔內氣體信號鑑別, 鼻竇受累的範圍可能低估。而
增強CT 掃描易將病竈本身的高密度影誤認爲增強掃描所
致, 因此增強掃描對該病診斷價值不大, 平掃CT 足以滿足本
病診斷要求, 但是如果病變侵及眼眶、顱內等鼻外結構時,
MRI 可清楚、準確地顯示病變侵及的範圍, 爲手術提供可靠
依據。
3.3 病理學及實驗室檢查組織學檢查爲特徵性變應性粘
蛋白, 內含正常及壞死的嗜酸性粒細胞,高倍鏡下可見夏科-
萊登(Charcot- Leyden) 結晶。烏洛托品銀染色可發現真菌菌
絲, 菌絲不侵入黏膜及骨質。Singh 等[16]研究發現62.1%的患
者可發現真菌, 91.4%的患者可發現變應性粘蛋白, 部分患者
真菌培養陽性。據報道真菌培養的陽性率10%~20%。患者外
周血中嗜酸性粒細胞明顯增加, 真菌特異性血清IgE、IgG 明
顯升高。真菌抗原皮膚試驗呈陽性反應。
4 診斷
20 世紀90 年代初以來, 不斷有人提出AFS 診斷標準,
至今診斷標準尚不統一。Marple 等[19]總結了AFS 的特點, 提
出如下診斷標準: ①多發於具有特異性體質的青少年; ②單
側或雙側鼻息肉; ③血清總IgE 及特異性IgE 升高; ④皮膚
變應原試驗, 一種或多種真菌陽性, 分泌物塗片嗜酸性粒細
胞增多; ⑤竇腔內爲果醬樣或油灰樣黃色或黃褐色分泌物,
即變應性粘蛋白, 塗片可見真菌菌絲或真菌孢子; ⑥組織病
理學: 大量嗜酸性粒細胞浸潤, 可見夏科- 萊登晶體, 真菌不
侵入黏膜及骨質。Saravanan 等[20]報道Ⅰ型變態反應、夏科- 萊
登晶體、CT 掃描示鼻竇低密度影伴竇腔擴大、骨質侵蝕與
AFS 有強相關性, 要診斷AFS, 除了發現真菌和變應性粘蛋
白外, 重要的依據還應包括上述三項相關因素。
5 治療
目前一般認爲AFS 不是感染性疾病, 而是一種發生於
特異性個體的免疫失調性疾病, 所以單純手術、激素或免疫
治療都不能完全、長期的控制本病, 且複發率高, 因而需進行
綜合治療[16]。
5.1 手術治療手術是首選的治療措施。手術的目的是清
除鼻竇的變應性粘蛋白及真菌組織, 同時切除息肉, 改善鼻
竇的通氣和引流。傳統觀念認爲, 鼻竇真菌病應儘量去除鼻
竇黏膜, 避免病變的殘留和復發, 因此在柯- 路手術中, 要求
根治性刮除上頜竇黏膜, 但黏膜刮除後遺留廣泛的瘢痕組
織, 使得黏膜上皮原有的清除功能喪失, 而且竇口開放也不
理想, 反而容易導致病變復發[21]。自鼻內鏡手術開展後, 現多
採用功能性鼻內鏡手術治療。鼻內鏡下不僅可以較容易的清
除鼻竇內病變, 而且可以保留鼻竇黏膜, 因AFS 爲非侵襲性
真菌病, 黏膜未受累及, 因此保留黏膜不會促進病變的復發,
而且黏膜對真菌還可能有屏障保護功能。
5.2 皮質類固醇激素激素具有抗炎和免疫調節作用, 所
以使用激素可以減輕炎症反應和黏膜水腫, 防止息肉形成。
研究發現, 激素可以降低複發率, 延長再次手術的間隔時間,
但是使用激素的劑量和療程目前仍無統一標準。Bent 等[22]報
道AFS 患者鼻內鏡術後, 口服潑尼鬆40mg/kg,逐漸減量持續
1 個月, 收到了良好的效果。Landsberg 等[23]研究發現, 對AFS
患者給與口服潑尼鬆1mg/kg,持續10d, 患者的影像學檢查有
明顯改善, 且與術中觀察結果一致。國內李華斌等[21]建議鼻
腔局部應用皮質類固醇激素3 個月以上, 不主張全身長期應
用, 以避免出現全身不良反應。
5.3 抗真菌藥物治療關於抗真菌治療的作用及使用方
法, 均尚存在爭議。Erbek 等[24]研究發現二性黴素B 治療真菌
的有效率達97.8%, 伊曲康唑爲74.4%, 氟康唑爲6.4%, 除了
氟康唑, 其它抗真菌藥對真菌都有較高敏感性。由於真菌只
是作爲抗原起作用, 並未侵襲鼻竇黏膜和骨質, 所以有作者
認爲沒必要使用抗真菌藥物。且抗真菌藥具有嚴重的毒副作
用, 因此多不主張全身應用, 至於局部應用抗真菌藥物的確
切療效, 還有待於證實。
5.4 免疫治療即給患者注射稀釋的敏感的致敏原, 進行
脫敏治療, 實際上是真正的病因治療。但是由於因爲抗原導
入人體可能誘發Ⅲ型變態反應, 抗原- 抗體沉澱引起併發症,
因此對該療法亦存在意見分歧。然而Mabryd 等[25]研究發現
真菌免疫治療能改變患者的臨牀病程, 可使他們避免再次手
術及降低全身皮質類固醇激素的使用量。
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