膽汁反流性胃炎症狀及診治

時間: 2012-07-08

膽汁反流性胃炎症狀

一開始不疼,但現在胃在吃完飯後有點想針扎的疼,不是很厲害,斷斷續續的,大便也不是很好,2到3天才1次~!

大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛餐後疼痛加重服鹼性藥物後不能緩解或反見增劇少數病人可表現爲胸骨後痛或胃部不消化感覺膽汁性嘔吐是其特徵性表現由於胃排空障礙嘔吐多在晚間或半夜時發生嘔吐物中可伴有食物偶有少量血液因爲害怕進食後症狀加重病人減少食量可發生貧血消瘦營養不良以及腹瀉等表現  胃手術後發現上述特徵性症狀者應進行下列檢查:  (一)內窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流胃粘膜充血水腫或呈糜爛活組織檢查提示胃炎膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎膽汁返流性胃炎可以確診  (二)胃吸出物測定 插胃管後抽吸空腹和餐後胃液測定其中膽酸含量如空腹基礎胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h膽酸超過30μg/ml則可確診膽汁返流性胃炎  (三)同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時1小時病人吸飲100ml水內含0.3mCi99mTc以準確測定胃的位置隨後在2小時內每15分鐘檢查肝膽囊及胃區決定腸胃返流指數正常值爲8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段然後描記胃內同位素的含量用以瞭解腸胃返流的程度  應先採用藥物治療治療失敗且症狀嚴重者才考慮手術治療  (一)藥物治療  消膽胺 是一種鹼性陰離子交換樹脂可與胃中膽鹽結合並加速其排除開始時於餐後1小時服4g並於臨睡前加服1次通常在服藥後1~2周奏效以後逐漸減量應同時補充脂溶性維生素若治療3個月仍無效果列爲治療失敗  滅吐靈(胃復安)可促進胃賁門及近段小腸收縮使胃排空加速可減輕胃排空障礙患者的症狀也可進而減少膽汁和胰液的分泌緩解返流性胃炎的症狀  (二)手術治療 手術方法基本有四種  1.改成Billroth Ⅰ術式 如原爲BillrothⅡ式胃切除者改成BillrothⅠ式約半數病人的症狀可獲改善  2.Roux-en-Y手術 原爲BillrothⅡ式手術者將吻合口處輸入段切斷近側切端吻合至輸出袢
  3.空腸間置術 原爲BillrothⅠ式胃切除者在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸有效率爲75%  4.Tanner手術 適用於原爲BillrothⅡ式手術者切斷空腸輸入袢遠側切端與空腸輸出袢吻合成一環狀袢近側切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上
  除此以外爲了防止吻合口潰瘍的發生可考慮作迷走神經切斷術 .  
實話實說,中醫對此效果不大。可能是西藥服藥方式有問題,又或者是不能堅持服藥。爲便於你理解藥物的使用,我儘量語言通俗些。膽汁中的膽酸鹽、碳酸氫鹽,十二指腸液中的卵磷脂、胰蛋白酶類等,如果安安分分呆在十二指腸中,原是消化脂肪、蛋白質必不可少的“成員”;如果它們因各種原因倒(反)流到胃內,就成了一羣地地道道的“破壞分子”,臨牀上將其引起的胃炎稱爲膽汁反流性胃炎。因爲反流流體呈鹼性,也稱爲鹼性反流性胃炎。藥物治療膽汁反流性胃炎,有如消滅“入境之敵”。爲便於記憶,不妨將其最新治療方法稱爲幾種“打”法:一、關門法原來在胃和十二指腸交界區有一壓力增強的環形肌肉圈,醫學上稱之爲幽門括約肌,平時它緊閉着,不讓十二指腸內的流體(包括膽汁)反流入胃,只在胃中食物已消化完半時,才適時開放,使食糜得以進入腸內進一步消化。如果各種原因使幽門括約肌壓力下降而關閉不嚴,或十二指腸出現了逆向蠕動,壞分子們得以乘隙而入,釀成病變。某些藥物通過加強調控神經肌肉的作用,可使幽門括約肌關嚴:如嗎叮啉,10毫克/次,日3―4次;普瑞博思5―10毫克/次,日3―4次;胃復安10毫克/次,日3―4次;任選其一均可。但應注意須餐前15―30分鐘服,服用時間不得少於2周。門關嚴了,反流自可減少。二、驅逐法膽汁等一旦進入胃內,如能加強胃的蠕動,使這些“不速之客”沒有和胃粘膜接觸的機會就被趕出“大門”,自然就不會損害胃粘膜;同時還能加強十二指腸的正向蠕動,減少其病態的逆向蠕動,有利於膽汁反流性胃炎的治療。前面所述的那幾種常用藥就有這種功能。三、收編法既已入胃,設法在胃內加以處置,有如“就地收編”。思密達是一種雙四面氧化硅、單八面體氧化鋁組成的無機鹽,它的片層狀結構(很像我們常吃的威化餅乾)和非均勻性電荷分佈,使思密達既具有很大的吸附面積,又具有較強的吸附能力。它通過本身金屬離子的螯含作用吸附膽鹽,通過聚合作用清除有毒的溶血性卵磷脂(引起胃炎的“罪犯”之一)。思密達還能覆蓋在受損傷的胃粘膜上,隔離有害因素的侵害,恢復粘膜的屏障功能。它不被吸收入血,故不會產生金屬中毒,服法:1袋3克,倒入50毫升溫水中搖勻如牛奶狀服用,無異味。以上諸法如能恰當配合使用得當更好。一部分膽汁反流性胃炎的病因在膽系疾病(如膽石症、膽囊炎以及膽囊切除術後等)、一些十二指腸疾病(如幽門管或十二指腸潰瘍、胃次全切除術後等),應針對性的加以治療。
“降逆安胃湯”系列治療膽汁反流性胃炎、打嗝、噯氣、飽脹、胃痛、胃部發涼、腹脹、泛酸
   膽汁反流性胃炎,顧名思義就是因膽汁或胃液反流到胃或食道里而造成的胃黏膜或食道粘膜損傷。膽汁反流(更確切地說,是混有膽汁的十二指腸液反流)時,十二指腸液中的膽汁(內含膽酸)、胰酶和卵磷脂等可破壞胃黏膜的屏障作用。緣由是,膽酸可溶解胃中的黏液(黏液有保護胃黏膜作用)和破壞黏膜表層細胞,這樣就導致了胃酸直接刺激胃黏膜使之受損;進入胃內的膽汁,還能激活卵磷脂A,使卵磷脂變爲溶血卵磷脂而破壞細胞膜;另外,當鹼性的十二指腸液與酸性的胃液中和,胃竇pH值(酸鹼度)接近中性時,可激活胰酶引起胃黏膜損傷。還有,膽囊切除後此病的發病率也增高(有人報告,60%的本病患者有膽囊切除史),這與十二指腸內一天24小時都有膽汁不間斷地流入有關(正常膽囊時,膽汁是餐後定時進入十二指腸的)。
   膽汁爲什麼會發生反流呢?正常情況下,幽門口是收縮關閉的,當胃內食物經胃蠕動排入十二指腸時,幽門口舒張開放,食物排空後,幽門口又收縮關閉,從而可防止膽汁反流入胃。但當出現下述情況時,諸如胃部分切除術後,施行過迷走神經切斷和幽門成形術、胃腸吻合術後,進行過膽囊摘除術,先天性幽門口關閉不全和中老年人臟器發生了生理性退行性改變等,可破壞幽門口的“把關”作用,於是就可發生膽汁反流。
   “降逆安胃湯”系列除了含有山藥、肉桂、幹荷葉等有消除胃〔食道〕粘膜炎症保護胃〔食道〕粘膜作用的藥物外,更主要的是它含有九子連環草、母豬藤、烏蛇、血五甲、穿山甲等具有較強調控神經肌肉的作用的藥物,改善幽門〔賁門〕括約肌的收縮功能,使門關嚴了,從而使膽汁〔胃液〕反流的問題得到根本上的解決。方中所含的枳殼、砂仁、半夏、璇覆花可減少十二指腸〔胃〕的逆向蠕動,使十二指腸液和胃液,順利的向下流動,從而從多方面阻止了膽汁的反流和胃液,同時諸藥合用共同起到健脾和胃,溫腎助陽,清瘀化腐,調整胃腸功能的作用。
   通過大量的臨牀實踐和試驗研究證實,“降逆安胃湯”是目前治療膽汁反流性胃炎和反流性食管炎的藥物中,唯一一個具有改善幽門〔賁門〕括約肌的收縮功能和抑制十二指腸〔胃〕的逆向蠕動作用的藥物,其組方原理和藥物療效是對傳統抑酸藥物的挑戰,從而改寫了反流性食管炎和膽汁反流性胃炎只能緩解症狀,不能治癒的歷史。
   “降逆安胃湯”爲原生態中藥濃縮液,地道藥材,古法炮製,充分保證了藥物的天然性和生物活性。其活性成分含量是普通中成藥的20倍,與胃粘膜和食道粘膜親和力強,藥物吸收快,其中所含的活性類胃膜成分,可有效保護胃和食道粘膜。其中所含的抑菌成分可抑制和殺滅幽門螺旋菌消除粘膜炎症,從而即通過改善幽門〔賁門〕括約肌的收縮功能和抑制十二指腸〔胃〕的逆向蠕動,解決胃液和十二指腸液的反流以治本,又可通過保護胃食道粘膜,殺滅幽門螺旋菌消除已形成的粘膜炎症以指標。從而既能在短期內見效,使患者很快脫離病痛纏繞,又可隨着括約肌的收縮功能的逐漸正常而使患者脫離病痛。
 
 
  
食療
慢性淺表性胃炎以上腹部疼痛爲最常見症狀,也有一些患者可無任何症狀,其臨牀表現如下: 
1.上腹痛:疼痛多不規律,與飲食無關,一般爲瀰漫性上腹部灼痛、隱痛、脹痛等,極少數患者表現爲絞痛並向背部放射,易誤診爲心絞痛。 
2.噯氣:因胃酸缺乏,胃內發酵產氣等因素使胃內氣體積存,導致噯氣發生。 
3.腹脹:因食物滯留、排空延遲、消化不良、進食不易消化的食物,導致腹脹發生。 
4.食慾不振:慢性淺表性胃炎多有食慾減退或時好時壞。 
5.噁心與嘔吐:炎性胃粘膜受理化、生物因素刺激,以及胃動力學障礙、胃逆蠕動影響,出現噁心、嘔吐。 
6.便祕與腹瀉:大多數患者有便祕症狀,腹瀉相對較少。 
慢性淺表性胃炎有哪些臨牀表現? 
慢性淺表性胃炎的臨牀表現缺乏特異性。不同的患者臨牀表現各有差異,有的患者可無症狀和特徵,多數患者可有上腹部隱痛、食後飽脹、食慾不振及噯氣等,且症狀時輕時重,可反覆發作或長期存在。茲將本病可能出現的臨牀表現作一歸納。 
(1)最常見症狀是上腹疼痛,約佔85%。慢性淺表性胃炎患者的上腹部疼痛多數無規律,與飲食無關(有的患者空腹舒適,飯後不舒),一般爲彌慢性上腹部灼痛、隱痛、脹痛等。常因進冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物而症狀加重,少數與氣候變化有關。這種上腹疼痛用解痙劑及抗酸劑不易緩解。 
(2)腹脹,佔70%。常因胃內瀦留、排空延遲、消化不良所致。 
(3)噯氣,約佔50%的患者有此症狀,患者胃內氣體增多,經食管排出,使上腹飽脹暫時緩解。 
(4)反覆出血也是慢性淺表性胃炎的常見表現。出血原因爲慢性淺表性胃炎基礎上併發的一種胃粘膜急性炎症改變。 
(5)其他,食慾不振、反酸、噁心嘔吐、乏力、便祕或腹瀉等。 
(6)慢性淺表性胃炎缺乏典型的陽性體徵。體格檢查時可有上腹壓痛,少數患者可有消瘦及貧血。 
慢性淺表性胃炎的病因有哪些 
慢性淺表性胃炎的致病因素迄今尚未完全明瞭,經研究發現幾乎任何能影響機體的因素都能引起慢性淺表性胃炎。其中比較明確的病因有: 
(1)細菌、病毒及毒素:多見於急性胃炎之後,胃粘膜病變經久不愈或反覆發作,逐漸演變而成慢性淺表性胃炎。 
(2)鼻腔、口腔、咽部慢性感染:鼻腔、口腔、咽部等部位的慢性感染病竈,如齒槽溢膿、扁桃體炎、鼻竇炎等細菌或其毒素的長期吞食,可反覆刺激胃粘膜而引起慢性淺表性胃炎。經發現90%慢性扁桃體炎患者胃內有慢性炎症改變。 
(3)吸菸:菸草中主要有害成分是尼古丁,長期大量吸菸可使幽門括約肌鬆弛,十二指腸液反流,以及胃部血管收縮,胃酸分泌量增加,從而破壞胃粘膜屏障導致慢性炎性病變。根據 Eward發現,每天吸菸20支以上者40%可發生胃粘膜炎症。 
(4)藥物:某些藥物如水楊酸製劑、皮質激素、洋地黃、消炎痛、保泰鬆等,可引起慢性胃粘膜損害。 
(5)刺激性食物:長期食用烈酒、濃茶、咖啡、辛辣及粗糙食物,以及過飢或過飽等無規律的飲食方式均可破壞胃粘膜保護屏障而發生胃炎。 
(6)循環及代謝功能障礙:胃粘膜的結構和功能的完整性及其對各種損傷因素的防禦能力,均與充足的粘膜血流量密切相關。充血性心力衰竭或門靜脈高壓時,使胃長期處於瘀血和缺氧狀態,導致胃粘膜屏障功能減弱,胃酸分泌減少,細菌大量繁殖,容易造成胃粘膜炎性損害。慢性腎功能衰竭時,尿素從胃腸道排出增多,經細菌或腸道水解酶作用產生碳酸銨和氨,對胃粘膜產生刺激性損害,導致胃粘膜充血水腫,甚至糜爛。 
(7)膽汁或十二指腸液反流:經纖維胃鏡發現或證實膽汁返流是引起慢性胃炎的一個重要原因。由於幽門括約肌功能失調或胃手術後十二指腸液或膽汁可反流至胃內,並破壞胃粘膜屏障,促使H+及胃蛋白酶反向彌散至粘膜內引起一系列病理反應,導致慢性胃炎。 
(8)幽門螺旋桿菌(HP)感染:1983年澳大利亞學者Marshall和Warren從慢性胃炎患者的胃竇粘液層及上皮細胞中首次分離出HP。此後衆多學者對慢性胃炎患者進行了大量實驗研究,在 60%~90%慢性胃炎患者的胃粘膜中培養出HP,繼而發現HP的感染程度與胃粘膜的炎症程度呈正相關關係。故1986年,世界胃腸病學會第八屆會議上提出了HP感染是慢性胃炎的重要原因之一。HP致病機理可能主要是通過破壞胃粘膜屏障,使H+反向彌散,最終引起胃粘膜的炎症。 
(9)心身因素:由於心理衛生不健康,長期處於精神緊張、憂慮或抑悶狀態,可引起全身交感神經和副交感神經功能失衡。尤其是交感神經長時間處於興奮狀態,亦會導致胃粘膜血管舒縮功能紊亂,造成胃粘膜血流量減少,破壞胃粘膜屏障作用,久而久之形成胃粘膜慢性炎症反應。 
淺表性胃炎禁服的藥物 
慢性淺表性胃炎患者,因其胃黏膜已處於充血、水腫、點狀出血與糜爛狀態,因而對其服用的藥物有一定的限制。如誤服或使用下面幾種藥物,輕則加重胃黏膜的損傷,使上腹部不適、噁心、嘔吐症狀加重;重則引起胃潰瘍和不易察覺的胃出血,使患者在不知不覺中出現貧血、體質下降、抵抗力低下,容易併發其他疾病。 
慢性淺表性胃炎患者禁服的藥物有: 
(1)水楊酸類:阿司匹林,水楊酸鈉。 
(2)苯胺類:撲熱息痛,非那西丁。 
(3)比唑酮類:保泰鬆,氨基比林。 
(4)其他抗炎有機酸:消炎痛,布洛芬。 
(5)抗生素類:四環素。 
(6)糖皮質激素:強的鬆,地塞米松,可的鬆。 
慢性淺表性胃炎是一個常見病、多發病,男女老少均可罹患,而且病程長,易復發,對健康影響甚大。 
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以下才是治療相關內容: 
治療慢性淺表性胃炎的藥物很多。以前採用解痛劑(如654-2、普魯本辛等),抗酸劑(如胃舒平、硫糖鋁),中藥等,服藥時間長,效果不好。 
由於慢性淺表性胃炎病因尚不十分清楚,因此主要爲症狀性治療。可根據不同的病情采用:①保護胃粘膜藥物:硫糖鋁、胃膜素、猴頭菌片、麥滋林―S等;②減少胃酸分泌的藥物:如抗膽鹼能藥物阿托品、普魯本辛、654-2等,H2受體阻滯劑甲氰咪肌、雷尼替丁、法莫替丁等,還有前列素E!、洛賽克等;③膠態鉗制劑:德諾等;④促進胃腸蠕動藥物:胃復安、嗎叮啉等,還有新研製成的西沙比利。一般治療安排4―6周,一種藥物治療無效時,可選用或加用另一種藥,聯合用藥不宜在同類藥中選擇。還可以中藥治療,可根據患者的臨牀症狀及特點,結合病因、病理,進行辨證分型施治。 
一般可採用雷尼替丁十慶大黴素口服治療慢性淺表性胃炎,效果好,副作用少,複發率低。具體的方法是: 
(1)雷尼替丁:每次2片,每天一次,睡前口服,連服2周3; 
(2)慶大黴素片:每次2片,每天3次,連服3周。若個別病人服用慶大黴素後上腹不適,可改爲卡那黴素,每次0.5克,每日2次口服。 
若患者上腹疼痛明顯,可加服654―2或心痛定,疼痛緩解後停用;上腹飽脹明顯者,可先服3天乳酶生(每次1.5一3.0克,每天3次),再服雷尼替丁十慶大黴素;伴有消化不良時,第1周配伍多酶片;遇症狀嚴重,噁心、嘔吐,不能進食的病人,先靜脈滴注慶大黴素,肌注胃復安,待嘔吐停止能進食後再行口服慶大黴素十雷尼替丁治療。 
醫院診斷我患淺表性胃炎,吃東西稍不注意就難受。我朋友說他得過胃病,沒吃藥,堅持喝蜂蜜水治好了病。我抱着試試看的心情,堅持了一個多朋,果真也好了。方法是每天早上起牀後,用溫開水衝對一杯蜂蜜水(蜂蜜和水量可根據自己飲水的習慣掌握)空腹服下,活動一個多小時後再吃早飯。我現在仍堅持每天喝一杯,漸漸代替了飲茶的習慣。原先的經常上炎,便祕也都好了。(摘自網上) 
慢性淺表性胃炎患者怎樣調養 
總原則:無刺激性,含低纖維質,易於消化,具有足夠營養的飲食;少食多餐;進餐時要放鬆,保持心情愉快。 
1、消除病因。徹底治療急性胃炎;戒菸戒酒;避免有刺激性的食品和藥物;治療口腔慢性感染,飲食規律等。 
2、多吃軟食。食用易於消化的食品,儘量減少對胃粘膜的刺激,細嚼慢嚥,讓牙齒把食物完全磨碎使食物能與胃液充分混合。免用生冷、酸辣和硬質食品。少食多餐,粗糧細做。胃病患者可食5次飯,示範舉例如下: 
早餐:大米粥50克,花捲50克,煮雞蛋1個,醬豆腐1塊。 
加餐一:牛奶300克加糖10克,餅乾15克。 
午餐:大米軟飯100克,餾魚片100克,菠菜雞蛋湯。 
加餐二:豆漿300克加白糖10克,蛋糕25克。 
晚餐:大米粥50克,發糕50克,肉末炒土豆泥150克。 
3、如有營養不良或貧血,應多給蛋類、多食新鮮蔬菜和動物肝臟、腎臟等。 
4、胃酸過多者,應禁用濃縮肉湯及酸性食品,以免引起胃酸分泌更多,可用牛奶、菜泥、澱粉、麪包等,味要清淡,少鹽。 
5、胃酸過少者可給濃肉湯、肉汁以刺激胃酸的分泌,幫助消化,促進食慾。 
慢性淺表性胃炎保健小處方 
1、生活有規律,心情樂觀,戒菸忌酒,切勿暴飲暴食或飢飽不均。 
2、少食多餐,避免難消化和刺激性強的食物,如咖啡、辛辣之物。 
3、有胃悶脹、泛酸、噯氣者,宜用嗎丁啉或胃復安,飯前半小時服用。 
4、有胃部脹痛者,可用解疼劑或其他有止痛作用的胃藥。 
5、慢性萎縮性胃炎患者中有極少數人惡變胃癌,因此每年須進行一次胃鏡複查。 
參考資料:
膽汁反流性胃炎在臨牀上比較常見。膽汁反流性胃炎是由於從膽囊排入十二指腸的膽汁和其它腸液混合,通過幽門,逆流至胃,刺激胃粘膜,從而產生的炎症性病變。膽汁反流性胃炎的病因主要爲胃大部切除胃空腸吻合術後,以及幽門功能失常和慢性膽道疾病等。 
臨牀症狀 
胃部飽脹感或不適,往往飯後加重,或有胃痛,或胃部發涼,可伴腹脹、噯氣、反酸、燒心、噁心、嘔吐、胃振水音、腸鳴、排便不暢、食慾減退和消瘦等;嚴重的還可有胃出血,表現爲嘔血或排黑便(柏油樣便)以及大便潛血試驗呈陽性等。 
檢查診斷 
胃鏡檢查:可直接看到胃液較多,呈草綠色,胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛;幽門口開放,膽汁從十二指腸通過幽門反流至胃(點擊看胃鏡圖像)。病理活組織檢查提示胃炎。 
胃吸出物測定:插胃管抽吸空腹和餐後胃液,測定其中膽酸含量,如空腹基礎胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h,膽酸超過30μg/ml, 則可確診膽汁返流性胃炎。 
同位素測定:靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸,每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人員飲100ml水,內含0.3mCi99mTc,以準確測定胃的位置。隨後在2小時內,每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區,決定腸胃返流指數。正常值爲8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段,然後描記胃內同位素的含量,用以瞭解腸胃返流的程度。 
治療 
1.西藥治療:胃動力藥:此類藥物能增加胃腸道蠕動,抑制膽汁反流入胃,常用的有:嗎丁啉、莫沙必利。胃黏膜保護劑:硫糖鋁,能與胃黏膜的黏蛋白絡合形成保護膜,以保護胃黏膜免受膽汁損傷;胃膜素,能在胃內形成膜狀物覆蓋胃黏膜,以減輕反流的膽汁和胃酸對胃黏膜的刺激;思密達,爲胃黏膜保護劑,有加強消化道黏膜屏障作用,有利於胃黏膜的再生;生胃酮,能促使胃黏膜分泌黏液,從而保護胃黏膜;吉福士,有保護胃黏膜、促進炎症癒合作用。 
2.中藥治療:胡醫生經過對膽汁反流性胃炎治療的長期的臨牀實踐認爲,膽汁反流性胃炎的中醫辨證,大多屬於脾胃升降失調、水飲停滯胃脘,兼有肝氣鬱結。按此辨證結果對症下藥,效果比較理想。 
3.飲食調養:飲食要清淡,不吃油膩食物,以免刺激膽汁分泌增多,加重反流和病情。應細嚼慢嚥,忌暴飲暴食。避免飲釅茶、烈酒、濃咖啡和進食辛辣、過冷、過熱和粗糙食物。 
4.去除某些加重病情的因素,包括戒菸酒、避免精神緊張,保持心情舒暢,不服或慎服對胃黏膜有刺激的藥物,如阿司匹林、消炎痛、去痛片和保泰鬆等。 
 
 
 
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