中西醫結合治療慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病 本病屬中醫“喘證”、“肺脹”等範疇。其病因複雜，主要有外感風寒、痰濁內生、痰熱壅盛、水飲內停、肺腎氣虛等，與肺、脾、腎三髒病變有關。本病在臨牀上表現爲風寒閉肺、痰熱遏肺、痰濁阻肺、水凌心肺、肝氣乘肺、肺氣虛、腎氣虛等證候。
1診斷
1．   1臨牀表現：本病發病緩慢，除原有肺、胸疾病的各種症狀和體徵外，可逐漸出現肺、心功能不全及其他器官受累的徵象，可經過肺、心功能代償期和肺、心功能失代償期2個階段。
1．1．1肺、心功能代償期：此期心功能代償良好，肺功能屬於部分代償階段，主要是慢阻肺的表現。患者常有慢性咳嗽、咳痰、氣促、活動後可感心悸、呼吸困難、乏力、勞動耐力下降。體檢可有明顯肺氣腫徵，如桶狀胸，肺部叩診過清音，聽診多有呼吸音減弱，偶有幹、溼性羅音。心濁音界常因肺氣腫而不易叩出，心音遙遠，但肺動脈瓣區可有第二心音亢進，提示有肺動脈高壓。三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，多提示有右心室肥大。並可見頸靜脈充盈、肝脾腫大及下肢水腫。
1．1．2肺、心功能失代償期：此期臨牀表現以呼吸衰竭爲主，有或無心力衰竭。
1．1．2．1呼吸衰竭：急性呼吸道感染爲最常見的誘因。由於通氣和換氣功能進一步減退，故此期的主要表現爲缺氧和CO2瀦留所引起的一系列症狀。患者發紺明顯，呼吸困難加重，常有頭痛，夜間爲重。病情嚴重時可有肺性腦病的表現，如白天嗜睡，夜間失眠，並可出現表情淡漠、神志恍惚、譫妄、抽搐甚至昏迷。體格檢查可發現球結膜水腫，視乳頭水腫等顱內壓升高的表現。早期心排血量增加，血壓升高，晚期血壓下降甚至休克。
1．1．2．2心力衰竭：以右心衰竭爲主。患者心悸、氣短明顯，發紺，頸靜脈怒張，肝腫大且有壓痛，肝頸靜脈迴流徵陽性，並可出現腹水及下肢浮腫。體檢時可發現心率增快或可出現心律失常，劍突下可聞及收縮期反流性雜音。少數患者病情嚴重可出現急性肺水腫或全心衰竭。
1．   2輔助檢查
1．2．1 X線檢查：除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特徵，如肺透光度加強，肺紋理增粗紊亂，以及膈肌下移等慢性氣管炎、阻塞性肺氣腫的徵象外；可有肺動脈高壓徵：如右下肺動脈幹擴張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；右心室肥大徵，都是診斷肺心病的主要依據。
1．2．2心電圖檢查：主要表現爲右心房、室增大的表現，前者可見肺型P波，形態高尖，振幅大於2mm；後者可見如電軸右偏，重度順鐘向轉位，Rv1+Sv5≥1.05Mv，也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作爲診斷肺心病的參考條件。
1．2．3超聲心動圖檢查：通過測定右心室流出道內徑（≥30mm），右心室內徑（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室內徑的比值（<2），右肺動脈內徑或肺動脈幹及右心房肥大等指標，以診斷肺心病。
1．2．4動脈血氣分析：肺心病肺功能代償期可出現低氧血癥或合併高碳酸血癥，當PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，表示有呼吸衰竭。
1．2．5血液檢查：具有缺氧的肺心病患者，紅細胞及血紅蛋白可升高，全血粘度及血漿黏度可增加。合併感染時，白細胞總數增高，中性粒細胞增加。部分患者可有肝功能或腎功能的異常；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。
1．2．6其他檢查：肺功能檢查對早期或緩解期肺心病患者有意義。痰細菌學檢查對急性加重期肺心病可以指導其抗菌藥物的選擇。
1．   3診斷標準
根據我國修定的慢性肺心病診斷標準，患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管疾病的病史，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現，肺、心功能失代償期的患者則具有呼吸衰竭和右心衰竭的臨牀徵象和血氣改變，並有心電圖、X線表現，再參考超聲心電圖、肺功能或其他檢查，可以做出診斷。
1．4鑑別診斷
1．4．1風溼性心瓣膜病 風心病具有如下特點：a)發病年齡相對較早，常有風溼性關節炎和心肌炎的病史。b）二尖瓣或主動脈瓣區可聞及特徵性心臟雜音。c)X線檢查有左心房增大等徵象。
1．4．2冠心病 冠心病具有如下特點：a）無慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病史而常有心絞痛病史。b）ST及T波改變明顯，經吸氧或口服擴冠藥物後可改善。c）X線檢查以左心室肥厚爲主。
2辨證
2．1風寒閉肺證：咳嗽氣喘胸悶，痰多色白清稀，口淡不渴，兼有頭痛，鼻塞，無汗，惡寒，或伴發熱，舌質不紅，苔薄白，脈浮緊。
2．2痰熱遏肺證：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多粘稠色黃，或夾血色，伴胸中煩熱，身熱，有汗，渴喜冷飲，面紅，咽乾，尿赤，大便或祕，苔黃或膩，脈滑數。
2．3痰濁阻肺證：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑。
2．4水凌心肺證：喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，面脣膏紫，舌胖黯，苔白滑，脈沉細。
2．5肝氣乘肺證：每遇情志刺激而誘發，發時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，或失眠、心悸，平素常多憂思抑鬱，苔薄，脈弦。
2．6肺氣虛證：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，極易感冒，舌質淡紅，脈軟弱。
2．7腎氣虛證：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則喘甚，氣不得續，小便常因咳甚而失禁，或尿後餘瀝，面青肢冷，舌淡苔薄，脈微細或沉弱。
2．8其他證型：本病還可表現爲氣滯血瘀等其他證型，可根據臨牀具體情況選用方藥。
3治療
3．1中醫治療
3．1．1辨證論治
3．1．1．1風寒閉肺證 方藥：麻黃湯加減。炙麻黃6g、桂枝9g、杏仁9g、甘草6g、半夏10g、蘇子15g、橘皮12g。
加減：若寒痰阻肺，見痰白清稀量多泡沫，加細辛3g、生薑9g；若寒邪束表，肺有鬱熱，或表寒未解，內已化熱，熱鬱於肺，而見喘逆上氣，息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身熱，煩悶口渴，有汗或無汗，舌質紅，苔薄白或黃，脈浮數或滑者，用麻杏石甘湯宣肺泄熱，還可加黃芩10g、桑白皮15g、栝蔞15g、葶藶子15g、射干10g。
常用中成藥：黃石顆粒，每次6g，每日3次。
3．1．1．2痰熱遏肺證 方藥：桑白皮湯加減。桑白皮15g、黃芩12g、黃連6g、梔子9g、杏仁9g、貝母12g、半夏10g、蘇子15g。
加減：若痰多粘稠，加栝蔞15g、海蛤粉15g；痰涌便祕，喘不能臥，酌加葶藶子15g、大黃9g；痰有腥臭味，配魚腥草15g、金蕎麥根15g、蒲公英20g、冬瓜子20g；身熱甚者，加生石膏20g、知母12g。
常用中成藥：十味龍膽花顆粒，每次6g，每日3次。
院內製劑：抗感合劑2號，每次200ml，每日3次。
3．1．1．3痰濁阻肺證 方藥：二陳湯合三子養親湯加減。半夏10g、茯苓15g、陳皮12g、甘草6g、蘇子15g、白芥子9g、萊菔子15g。
加減：痰濁壅盛，氣喘難乎者，加皂莢12g、葶藶子15g；若痰濁挾瘀，見喘促氣逆，喉間痰鳴，面脣黯紫，舌質紫暗，苔濁膩者，可用滌痰湯，加桃仁10g、紅花10g、赤芍12g，水蛭粉3g。
常用中成藥：加味二陳丸，每次6g，每日3次。
3．1．1．4水凌心肺證 方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。附子10g先煎、白朮15g、茯苓15g、芍藥12g、生薑9g、葶藶子15g、大棗10枚。 3．1．1．5肝氣乘肺證 方藥：五磨飲子加減。木香10g、枳實12g、沉香3g、檳榔15g、烏藥12g、柴胡10g、鬱金12g、青皮9g。
加減：若氣滯腹脹，大便祕者又可加用大黃9g；伴有心悸、失眠者加百合12g、酸棗仁15g、合歡花12g。
常用中成藥：舒肝降氣丸，每次6g，每日3次。
3．1．1．6肺氣虛證 方藥：補肺湯合玉屏風散加減。黃芪12g、白朮12g、茯苓15g、甘草6g、防風9g、五味子6g、乾薑9g、半夏12g、厚朴12g、陳皮12g。
加減：若伴咳嗆痰少質粘，煩熱口乾，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細數，爲氣陰兩虛，可用生脈飲加沙蔘15g、玉竹12g、百合15g；痰粘難出，加貝母12g、栝蔞15g。
常用中成藥：玉屏風顆粒，每次6g，每日3次。
3．1．1．7腎氣虛證 方藥：金匱腎氣丸合參蛤散加減。人蔘12g、附子10g、桂枝9g、地黃12g、茯苓15g、白朮12g、丹皮12g、澤瀉12g、山藥15g、仙靈脾15g、紫石英20g。
加減：腎虛喘促，多兼血瘀，如見面、脣、爪甲、舌質黯，舌下青筋顯露等，可酌加桃仁10g、紅花10g、川芎12g。
常用中成藥：金匱腎氣丸，每次6g，每日3次。
3．2西醫治療
3．2．1控制呼吸道感染：參考痰細菌培養及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在還沒有培養結果前，根據感染的環境及痰塗片革蘭染色選用抗菌藥物。院外感染以革蘭陽性菌佔多數；院內感染則以革蘭陰性菌爲主。選用廣譜抗菌藥物時必須注意可能繼發的真菌感染。如G＋球菌可選用青黴素類、大環內酯類、頭孢菌素類、喹諾酮類或萬古黴素等；金葡菌可選碳青黴烯類、萬古黴素；MRAS選萬古黴素、去甲萬古黴素；支原體、衣原體、軍團菌均可選用紅黴素。如G－桿菌可選用氨基糖甙類、三代頭孢菌素類、氧哌嗪青黴素及喹諾酮類；綠膿桿菌可選用氧哌嗪、三代頭孢菌素、慶大黴素；厭氧菌可選用滅滴靈。深部黴菌可選用大扶康。
3．2．2保持呼吸道通暢
3．2．2．1支氣管舒張劑：選擇性β2受體興奮劑，能選擇性興奮支氣管平滑肌的β2受體，發揮支氣管舒張作用，還能有助於分泌物的清除，故肺心病患者較爲適用。常用口服制劑有沙丁胺醇，每次2.4~4.8mg，每日3次；特布他林，每次1.25~2.5mg，每日3次。吸入的製劑有沙丁胺醇和特布他林氣霧劑等，每次200μg,每日3~4次。另外，茶鹼類藥物也有舒張支氣管的作用，還可強心利尿、興奮呼吸中樞、消除膈肌疲勞，因此對肺心病患者非常適宜。輕症患者可用氨茶鹼口服，每次0.1~0.2g，每日3次；或茶減緩釋片，每次0.1~0.2g，每日2次。
3．2．2．2消除氣道非特異性炎症：腎上腺皮質激素可減輕支氣管痙攣，減少支氣管粘液分泌，常用於重症支氣管哮喘及喘息性支氣管炎，用藥原則是靜脈、大量、短程。地塞米松10-20mg/日，氫化考的鬆200-400mg/日，甲強龍40-120 mg/日,3-5天后減量。皮質類固醇氣霧劑主要在支氣管粘膜部位吸收，少有皮質激素的副作用，如必可酮等，可部分代替靜脈或口服給藥。
3．2．2．3減少氣道分泌物：臨牀上常用粘液溶解劑和祛痰劑，如沐舒坦片，每次30mg，每日3次；痰液粘稠及較多者，也可選用沐舒坦針劑，每次15~30mg靜推，每日3次。對於清醒的肺心病患者，霧化吸入溼化氣道效果較好。並鼓勵患者經常變換體位，用力咳嗽以利排痰；無力咳嗽者，囑旁人定時爲其翻身拍背，促進排痰。
3．2．3糾正缺氧和CO2瀦留
3，2，3，1合理氧療：缺氧是呼衰的必然結果，影響組織細胞的氧化作用和能量釋放，氧療是治療呼吸衰竭的重要措施之一。缺氧不伴二氧化碳的瀦留的氧療：應給予高濃度吸氧（＞35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2＞90%。缺氧伴明顯二氧化碳的瀦留的氧療：氧療原則應低濃度（＜35%）持續給氧。給氧裝置：鼻塞或鼻導管：簡便、易行，臨牀最常用，適用於輕、中度低氧血癥，一般氧流量1-5L/min，可使氧濃度達到20-40%，但不穩定，受潮氣量、呼吸頻率、導管插入深度、張口呼吸等因素的影響；面罩：輕而舒適，其管道上有一活瓣，將吸氣和呼氣分開，很少引起二氧化碳瀦留，如氧流量6L/min，可提供50%的氧。
3．2．3．2增加通氣量，減少CO2瀦留
3．2．3．2．1呼吸興奮劑：呼衰患者呼吸中樞興奮性降低，PaO2降低、PaCO2瀦留明顯，出現肺性腦病或呼吸節律頻率異常時，均可使用。呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞及外周化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。但與此同時，患者的氧耗量和CO2產生量相應增加。故應掌握好其臨牀適應證。常用呼吸興奮劑可拉明：直接興奮延髓呼吸中樞，增加通氣量，可先靜脈緩慢推注1支，隨即用5-10支加入5%葡萄糖500ml中靜點，每日總量＜5.0，一般3天爲一療程，無效即停用。該藥不良反應少，可與其他呼吸興奮劑交替或合併使用。
3．2．3．2．2機械通氣：即在患者自然通氣或和氧合功能出現障礙時，應用器械（呼吸機）使患者恢復有效通氣並改善氧合的一種技術方法。
經氧療、呼吸興奮劑等積極治療後，病情無明顯好轉，PaO2繼續下降，PaCO2繼續升高，痰液粘滯不易排出，甚至出現肺性腦病，或病情急劇變化，危及生命時，應及早建立人工氣道：1意識障礙，呼吸不規則；2氣道分泌物多且有排痰障礙；3有較大的嘔吐反吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者；4全身狀態較差，疲乏明顯者；5嚴重低氧血癥或（和）CO2瀦留，達危及生命的程度（如PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg）；6合併多器官功能損害者。目前常用氣管插管和氣管切開。 3．2．4糾正酸鹼失衡和電解質紊亂
3．2．4．1呼吸性酸中毒：主要措施是改善通氣，促進CO2的排出，降低PaCO2 ，一般不給鹼性藥物。如果PH＜7.2，且估計短時間內不能改善氣道阻塞，併合並有代酸時可給予鹼性藥，如三羥甲基氨基甲烷（THAM），NaHCO2的使用應慎重，因NaHCO2分解後可形成更多的CO2，使PaCO2更加增高。
3．2．4．2代謝性酸中毒：呼衰合併的代酸多爲乳酸性酸中毒，改善通氣，糾正缺氧後即可恢復。必要時可以NaHCO2或THAM進行糾正。
3．2．4．3代謝性鹼中毒：主要因低鉀、低氯引起，其對機體危害極大，可使氧解離曲線左移，加重組織缺氧，並增加撤機的難度。因此應積極補充氯化鉀、穀氨酸鉀、精氨酸、氯化銨等。
3．2．4．4電解質紊亂：以低鉀、低氯、低鈉血癥最爲常見，多因攝入不足或排出過多所致，特別是利尿劑的使用不當。補鉀、氯同上，補鈉常用10%氯化鈉稀釋成3%的溶液緩慢靜點。
3．2．5控制心力衰竭：肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能後心力衰竭便能得到改善。但對治療後無效或較重患者可適當選用藥物治療。
3．2．5．1利尿劑：有減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕、小劑量的利尿劑。如雙氫克尿塞 25mg 1~3次/日；同時可加用10%氯化鉀或保鉀利尿劑氨苯喋啶50~100 mg，1~3次/日。重度而急需利尿的患者可用速尿20 mg肌注或靜脈注射。利尿劑應用後易出現低鉀、低氯性鹼中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液濃縮，應注意預防。
3．2．5．2正性肌力藥：肺心病患者由於慢性缺氧和感染，對洋地黃類藥物耐受性很低，療效差，易發生中毒。故治療時洋地黃類藥物劑量宜小，一般約爲常規劑量的1/2或1/3量，同時選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如西地蘭0.2~0.4 mg加入10%葡萄糖液中緩慢靜脈推注。用藥前應注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發生藥物毒性反應。
3．2．5．3血管擴張劑：血管擴張劑作爲減輕心臟前、後負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對一些頑固性心衰有一定效果。臨牀可根據情況選用硝普鈉、硝酸甘油等藥物。但要注意，血管擴張劑在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環血壓下降，反射性心率增快，血氧分壓下降等副作用。
3．2．6控制心律失常：肺心病患者的心律失常在經過治療其感染、缺氧後會自行得到改善。如果持續存在可根據心律失常的類型選用抗心律失常藥物。
3．2．7加強護理工作：本病多急性、反覆發病，病情複雜多變，必須嚴密觀察病情變化，加強對其的護理。翻身、拍背，排除呼吸道分泌物是改善通氣功能一項有效措施。同時應加強對患者的心理護理，增強患者對治療的信心，積極配合治療，對改善預後是非常重要的。
3．2．8營養療法：肺心病患者多數有營養不良，營養療法有利於增強患者的呼吸肌力和使其免疫功能改善，提高機體抗病能力。
4療效評定標準