疾病概述
慢性心力衰竭[1]是指慢性原發性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。分爲左側、右側心力衰竭和全心衰竭。常見病因是風溼性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動脈瓣狹窄或關閉不全、室間隔缺損、肺原性心臟病、肺動脈瓣狹窄等。任何年齡可發生，一般可控制症狀，常有反覆發作，有部分病人可獲痊癒。
影響心排血量的五個決定因素爲： ②後負荷， ④心率， 上述諸因素中單個或多個的改變均可影響心臟功能，甚至發生心力衰竭。 （二）後負荷過重如高血壓、主動脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻，使左心室收縮期負荷加重，可導致左心衰竭。肺動脈高壓，右心室流出道梗阻，使右心室收縮期負荷加重，可導致右心衰竭。 （四）心室收縮不協調冠心病心肌局部嚴重缺血招致心肌收縮無力或收縮不協調，如室壁瘤。 二、誘發因素 （二）過重的體力勞動或情緒激動。 （四）妊娠分娩妊娠期孕婦血容量增加，分娩時由於子宮收縮，迴心血量明顯增多，加上分娩時的用力，均加重心臟負荷。 （六）嚴重貧血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負荷加重。
臨牀表現
(1)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的症狀。主要包括勞力性呼吸困難，端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難。主要由於急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現嚴重的呼吸困難。
(2)咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常於夜間發生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰爲其特點。若支氣管粘膜下形成的擴張的血管破裂，則可引起大咯血。
(3)其它:可有疲乏無力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害症狀等。
(1)上腹部脹滿：是右心衰竭較早的症狀。常伴有食慾不振、噁心、嘔吐及上腹部脹痛。
(2)頸靜脈怒張：是右心衰竭的一個較明顯徵象。
(3)水腫：心衰性水腫多先見於下肢，呈凹陷性水腫，重症者可波及全身，下肢水腫多於傍晚出現或加重，休息一夜後可減輕或消失。
(4)紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。
(5)神經系統症狀：可有神經過敏，失眠，嗜睡等症狀。(6)心臟體徵：主要爲原有心臟病表現。
全心衰竭[2]是右心衰繼發於左心衰而形成的全心衰。當右心衰竭出現之後，右心排血量減少，因此陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現爲左右心室同時衰竭者，肺淤血徵往往不很嚴重，左心衰竭的表現主要爲心排血量減少的相關症狀和體徵。
輔助檢查
1、X線檢查可查見心影大小及外形，爲心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，根據心臟擴大的程度和動態改變也可間接反映心臟功能狀態。若有肺淤血，主要表現爲肺門血管影增強，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多與下肺。由於肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬，進一步出現間質性肺水腫可使肺野模糊，KerleyB線是在肺野外側清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內積液的表現，是慢性肺淤血的特徵性表現。
2、超聲心動圖檢查比X線更準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結構及功能情況。還可以估計心臟的收縮和舒張功能，其中超聲多普勒檢查是臨牀上最實用的判斷舒張功能的方法。
3、放射性核素檢查有助於判斷心室腔的大小，還可通過記錄放射活性-時間曲線計算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。
其它檢查方法還有心-肺吸氧運動試驗、有創性血流動力學檢查等。
疾病診斷
1.呼吸困難與體力活動有明顯關係。
2.右上腹脹痛、肝腫大、腹水、肝頸靜脈迴流徵陽性，下肢水腫。
3.發紺、肺部溼性羅音。
4.原有心臟病體徵。
5.超聲心動圖可發現某些病因及病理。
6.心臟相可發現一些慢性心衰的病因和左心衰竭特點。
7.心電圖可幫助冠心病、心肌炎的診斷。
鑑別診斷
二、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑑別三者均可出現肝臟腫大，腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動，心音遙遠，無雜音，有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大，無雜音，有奇脈。
三、臨牀上還需對左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一個鑑別診斷，心力衰竭的臨牀表現與何側心室或心房受累有密切關係。左心衰竭的臨牀特點主要是由於左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨牀特點是由於右心房和(或)右心室衰竭引起體循環靜脈瘀血和水鈉瀦留。
治療原則
1.治療病因和誘因；
2.減輕心臟前、後負荷；
3.增強心肌收縮力；
4.改善心室舒張期順應性；
5.對症支持療法；
6.終末期病例可考慮心臟移植。
（一）減輕心臟負荷。1．休息。2．控制鈉鹽攝入：減少鈉鹽的攝入，可減少體內水瀦留，減輕心臟的前負荷，是治療心力衰竭的重要措施。3．利尿劑的應用。常用利尿劑：（1）噻嗪類：雙氫克尿塞、氯噻酮等。（2）袢利尿劑：速尿，利尿酸鈉，丁苯氧酸。（3）保鉀利尿劑：安替舒通，氨苯喋啶。（4）碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺。4．血管擴張劑的應用：血管擴張劑治療心力衰竭的基本原理是通過減輕前或（和）後負荷來改善心臟功能。可爲分；①靜脈擴張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等；②小動脈擴張劑，如肼苯噠嗪、敏樂啶等；③小動脈和靜脈擴張劑，如硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、巰甲丙脯酸等。靜脈擴張劑可減輕後負荷。
（二）加強心肌收縮力。洋地黃類藥物的應用：常用製劑：如毒毛旋花子甙K、G、西地蘭、地高辛、洋地黃葉、洋地黃毒甙等。
（三）其他治療。1、有呼吸困難者可給予吸氧。2、併發症及其治療：心力衰竭時常見的併發症及其治療如下：（1）呼吸道感染：較常見。（2）血栓形成和栓塞。（3）電解質紊亂。
用藥原則：
1.出現早期心力衰竭，便要主動到醫院就診，諮詢有關心力衰竭的知識及預防心力衰竭的誘因，及早在醫師指導下用“Ａ”項藥，使早期心力衰竭轉爲代償期。
2.已進入晚期心力衰竭，要堅持系統的正規治療包括“Ｂ”和“Ｃ”項藥，盡力使心功能恢復到最佳狀態。
療效評價：
1.治癒：心功能糾正到Ⅰ級。
2.好轉：心功能改善Ⅰ級以上，而未達Ⅰ級心功能者。
3.無效：症狀及體徵無改善。
患慢性心力衰竭後，要定期到正規醫院診治，心功能不全II級以上，宜長期服藥，低鹽飲食，注意休息，保溫不受涼，經常注意避免各種不良誘因。及時治療病因，如屬風溼性心臟病並心功能不全，儘快進行人工瓣膜置換術。
並 發 症
(1)呼吸道感染較常見，由於心力衰竭時肺部瘀血，易繼發支氣管炎和肺炎，必要時可給予抗菌素。
(2)血栓形成和栓塞長期臥牀可導致下肢靜脈血栓形成，脫落後可引起肺栓塞。肺栓塞的臨牀表現與栓子大小有密切關係。小的肺栓塞可無症狀，大的肺栓塞可表現爲突發呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降，同時肺動脈壓升高，右心衰竭加重。相應肺部呈現濁音，呼吸音降低伴有溼羅音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體徵，鞏膜可有黃染，或有短陣心房顫動發作。起病後12-36小時或數天後在下肺野出現三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數分鐘內導致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動者，易發生心房內血栓，栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸繫膜動脈栓塞。長期臥牀的病人應注意及時翻身按摩肢體作被動活動，預防血栓形成，對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者，輕症者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療，肢體缺血嚴重者應作外科治療。
(3)心原性肝硬化由於長期右心衰竭，肝臟長期淤血缺氧，小葉中央區肝細胞萎縮和結締組織增生，晚期出現門脈高壓，表現爲大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理：經強心利尿等治療，腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適量放液。
(4)電解質紊亂常發生於心力衰竭治療過程中，尤其多見於多次或長期應用利尿劑後，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合徵最爲多見。
①低血鉀症輕者全身乏力，重者可出現嚴重的心律失常，常加重洋地黃毒性，必須及時補充鉀鹽，輕症可口服氯化鉀3-6g/日，重者可用氯化鉀1-1.5g溶於5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注，必要時可重複給予。②失鹽性低鈉綜合徵是由於大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起，多發生在大量利尿之後。發病較急，出現軟弱無力，肌肉抽搐，口渴及食慾不振等症狀，嚴重者可有頭痛、煩燥不安意識不清，甚至昏迷等低鈉性腦病表現。患者皮膚乾躁，脈細速，尿量減少，甚至血壓降低。化驗：血鈉、氯化物、二氧化碳結合力皆低，紅細胞壓積增高。治療，應不限制食鹽，並可用3%氯化鈉液100-500ml緩慢靜脈滴入。
疾病預防
①積極防治各種器質性心臟病。
③積極防治影響心功能的合併症，如甲狀腺功能亢進、貧血及腎功能不全等。
1.預防感冒在感冒流行季節或氣候驟變情況下，患者要減少外出，出門應戴口罩並適當增添衣服，患者還應少去人羣密集之處。患者若發生呼吸道感染，則非常容易使病情急劇惡化。
2.適量活動做一些力所能及的體力活動，但切忌活動過多、過猛，更不能參加較劇烈的活動，以免心力衰竭突然加重。
3.飲食宜清淡少鹽飲食應少油膩，多蔬菜水果。對於已經出現心力衰竭的病人，一定要控制鹽的攝入量。鹽攝入過多會加重體液瀦留，加重水腫，但也不必完全免鹽。
4.健康的生活方式一定要戒菸、戒酒，保持心態平衡，不讓情緒過於興奮波動，同時還要保證充足的睡眠。