放療既是直腸癌重要的輔助治療手段,又是晚期直腸癌姑息治療的重要手段。放療可降低可手術直腸癌術後的局部復發風險,術前放療優於術後放療,放療綜合同步化療可進一步提高局部控制率,即便全直腸繫膜切除(TME)手術後,輔助放化療仍可進一步降低局部復發風險。對於老年合併症較多難以耐受大手術的病例,可選擇放療加局部手術切除。
直腸癌的術前放療: l 局部晚期直腸癌(T3/T4或直腸周圍淋巴結轉移)可以考慮術前同步化放療,休息4-6周手術 l 術前放療範圍包括腫瘤、骶前、髂內、部分髂外及髂總淋巴結,放療劑量50Gy l 局部晚期直腸癌術前同步放化療50Gy後,休息4-6周進行體查和影像學評價,可手術切除者進行手術治療,仍無法手術切除者可縮野至腫瘤局部加量16-20Gy並同步化療 l 如果就診時存在可手術切除的遠處轉移竈(侷限的肝轉移),可先行術前同步化放療,再行轉移竈和直腸腫瘤同時切除,如果已行手術治療,則依據術後病理決定是否行術後輔助同步化放療:直腸病理爲PT1-T2,化療/ 隨診觀察,病理爲PT3-T4或N+,則考慮術後盆腔同步化放療 直腸癌的術後放療: 1. 經腹或腹會陰聯合切除術後的直腸癌病例,根據分期決定是否輔助放療: l PT1-T2N0M0,隨診觀察 l PT3-T4或N+無遠處轉移,術後同步化放療 2. 經肛局部切除術後: l 病理爲:PTis,PT1,切緣淨,無不良病理特點,可隨診觀察 l PT1有不良病理特點:切緣陽性、淋巴血管受侵、病理分化差,建議經腹再次手術切除,如果不能再次手術,應當輔以同步化放療 l 無法耐受經腹手術的老年直腸癌,可選擇經肛手術局部切除,輔以術後放療±同步化療 放療的其他應用: l 直腸癌術後盆腔復發,可再次手術切除者先行再次手術治療,如果未曾做過放療,則根據此次術後病理分期決定是否術後輔助放療:病理爲PT1-T2N0M0,隨診觀察,病理爲PT3-T4或N+無遠處轉移,則考慮術後盆腔同步化放療 l 直腸癌術後盆腔復發,無法再次手術者,先行同步化放療50Gy再評價是否可手術切除,如果能手術切除即行手術治療,仍無法手術則局部繼續加量放療至DT66-70Gy,並同步化療 l 無法手術的晚期直腸癌,盆腔放療可改善局部症狀,減緩局部腫瘤進展 l 晚期直腸癌骨轉移或腹膜後轉移引起疼痛,局部放療能緩解疼痛,改善生活質量 同步化放療化療推薦方案: l 放療+5-FU持續滴注:放療期間5-FU 225 mg/m2,24小時滴注,7天/周 l 5-FU/CF方案: 5-FU 400 mg/m2,CF(四氫葉酸)20 mg/m2 靜脈滴注連用4天,每28天爲一週期(放療的第1、5周加用化療) l 卡培他賓方案:卡培他賓825 mg/m2,Bid,5-7天/周,應用於整個放療期間 放射治療技術: 1. 定位和設野 l 爲減少小腸、膀胱等的照射,直腸癌應採用俯臥位充盈膀胱定位放療,並俯臥於帶孔特製腹板內,使小腸和膀胱前移以減少小腸和膀胱照射 l 體模固定以提高治療擺位準確性和重複性 l 放療野包括腫瘤或瘤牀、骶前、髂內淋巴結,以及部分髂總淋巴結,如果爲T4並侵及直腸前器官和結構需包括髂外淋巴結,侵及肛管時可以考慮包括腹股溝淋巴結 l 靶區上界在腰5椎體下緣水平或腰5椎體1/2處,下界依據腫瘤所在直腸節段確定,上段直腸癌下界以閉孔上緣爲宜,但需包全盆底,中段直腸癌可定爲閉孔1/2處,下段直腸癌應當包全肛門口或會陰疤痕。 l 可採用常規放療或適形放療,但必需應用多野(3野以上)放療技術 2. 放療劑量: l 盆腔放療45-50Gy/25-28次,有腫瘤殘存或不可手術的,縮野到腫瘤局部避開重要器官補量10-16Gy 3. 臨近重要器官限量: l 小腸:最大劑量≤52Gy,V50<5% l 結腸:最大劑量≤55Gy,V50<10% l 膀胱:V50<50%,V60<20% l 雙側股骨頭:V50<5% 4. 術中放療(IORT):l 切緣不淨或切緣臨近腫瘤,或無法手術切除(T4),或復發病變,可考慮術中放療10-20Gy,再綜合外照射
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