不穩定性心絞痛診斷和治療指南

時間: 2011-03-06

一、不穩定性心絞痛(UA)的定義和分型
UA是指介於穩定性心絞痛和急性心肌梗死(AMI)之間的一組臨牀心絞痛綜合徵,其中包括如下亞型:
(1)初發勞力型心絞痛:病程在2個月內新發生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛)。
(2)惡化勞力型心絞痛:病情突然加重,表現爲胸痛發作次數增加,持續時間延長,誘發心絞痛的活動閾值明顯減低,按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級(CCSC I-IV)加重1級以上並至少達到III級(表1), 硝酸甘油緩解症狀的作用減弱,病程在2個月之內。
(3)靜息心絞痛:心絞痛發生在休息或安靜狀態,發作持續時間相對較長,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1個月內。
(4)梗死後心絞痛:指AMI發病24 h後至1個月內發生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛:休息或一般活動時發生的心絞痛,發作時心電圖顯示ST段暫時性擡高。
表1 加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準(CCSC) I級       一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛,心絞痛發生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時
II級       日常活動輕度受限。心絞痛發生在快步行走、登樓、餐後行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動後活動
III級      日常活動明顯受限,心絞痛發生在平路一般速度行走時
IV級      輕微活動即可誘發心絞痛,患者不能作任何體力活動,但休息時無心絞痛發作

二、不穩定性心絞痛的診斷
在作出UA診斷之前需注意以下幾點:
(1)UA的診斷應根據心絞痛發作的性質、特點、發作時體徵和發作時心電圖改變以及冠心病危險因素等,結合臨牀綜合判斷,以提高診斷的準確性。
(2)心絞痛發作時心電圖ST段擡高和壓低的動態變化最具診斷價值,應及時記錄發作時和症狀緩解後的心電圖,動態ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm或ST段擡高(肢體導聯≥1 mm,胸導聯≥2 mm)有診斷意義。若發作時倒置的T波呈僞性改變(假正常化),發作後T波恢復原倒置狀態;或以前心電圖正常者近期內出現心前區多導聯T波深倒,在排除非Q波性AMI後結合臨牀也應考慮UA的診斷。當發作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5 mm但<1 mm時,仍需高度懷疑患本病。
(3) UA急性期應避免作任何形式的負荷試驗,這些檢查宜放在病情穩定後進行。 表2 不穩定性心絞痛臨牀危險度分層                                        ST↓幅度         時間      T或I
低危       初發、惡化勞力型,          ≤1 mm        <20 min      正常  
中危       A:1個月內出現的靜息      >1 mm         <20 min    正常或輕度升高
險組           心絞痛,但48 h內無 型心絞痛進展而來) 
        B:梗死後心絞痛

高危       A:48 h內反覆發作靜息      >1 mm         >20 min       升高 B:梗死後心絞痛

  注:(1)陳舊性心肌梗死患者其危險度分層上調一級,若心絞痛是由非梗塞區缺血所致時,應視爲高危險組;(2)左心室射血分數(LVEF)<40%,應視爲高危險組;(3)若心絞痛發作時併發左心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失常或低血壓(SBP≤90mm Hg),應視爲高危險組;(4)當橫向指標不一致時,按危險度高的指標歸類。例如:心絞痛類型爲低危險組,但心絞痛發作時ST段壓低>1 mm,應歸入中危險組 目的:判斷患者病情的嚴重性及近、遠期預後。項目包括踏車、活動平板、運動同位素心肌灌注掃描和藥物負荷試驗等。
  1、低危險組:病情穩定1周以上可考慮行運動試驗檢查,若誘發心肌缺血的運動量超過Bruce III級或6 代謝當量(METs),可採用內科保守治療,若低於上述的活動量即誘發心絞痛,則需作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術治療。
  2、中危和高危險組:在急性期的1周內應避免做負荷試驗,病情穩定後可考慮行症狀限制性運動試驗。如果已有心電圖的缺血證據,病情穩定,也可直接行冠狀動脈造影檢查。
3、非創傷性檢查的價值:(1)決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要作介入性治療。(2)明確缺血相關血管,爲血運重建治療提供依據。(3)提供有否存活心肌的證據。(4)作爲經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)後判斷有否再狹窄的重要對比資料。 UA患者具有以下情況時應視爲冠狀動脈造影的強適應證:
(1)近期內心絞痛反覆發作,胸痛持續時間較長,藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影,以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術(CABG)。
(2)原有勞力型心絞痛近期內突然出現休息時頻繁發作者。
(3)近期活動耐量明顯減低,特別是低於Bruce II級或4 METs者。
(4)梗死後心絞痛。
(5)原有陳舊性心肌梗死,近期出現由非梗塞區缺血所致的勞力型心絞痛。
(6)嚴重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭。   4個最重要的因素影響UA的近、遠期預後。
1、心室功能:爲最強的獨立危險因素,左心功能越差,其預後也越差
2、冠狀動脈病變部位和範圍:左冠狀動脈主幹病變最具危險性,3支冠狀動脈病變的危險性大於雙支或單支病變,前降支病變的危險性大於右冠狀動脈和迴旋支病變以及近端病變的危險性大於遠端病變的危險性。
  3、年齡因素也是一個獨立危險因素,主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關係。
4、合併其他器質性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠期預後   (一)一般內科治療
  UA急性期臥牀休息1~3天、吸O2、持續心電監測。對於低危險組患者留觀期間未再發生心絞痛,心電圖也無缺血改變,無左心衰竭的臨牀證據,留觀12~24 h期間未發現有CK-MB升高,心肌肌鈣蛋白T或I正常,可留觀24~48 h後出院。對於中危或高危組的患者特別是肌鈣蛋白T或I升高者,住院時間相對延長,內科治療亦應強化。   1、抗血小板治療:阿司匹林爲首選藥物。急性期劑量應在150~300 mg/d之間,可達到快速抑制血小板聚集的作用,3天后可改爲小劑量即50~150 mg/d維持治療,對於阿司匹林禁忌的患者,可採用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治療,使用時應注意經常檢查血象,一旦出現明顯白血球或血小板降低應立即停藥。
  2、抗凝血酶治療:靜脈肝素治療一般用於中危和高危險組的患者,常採用先靜注5 000 U肝素,然後以1 000 U/h維持靜脈滴注,調整肝素劑量使激活的部分凝血活酶時間(aPTT)延長至對照的1.5~2倍(無條件時可監測全血凝固時間或激活的全血凝固時間)。靜脈肝素治療2~5天爲宜,後可改爲皮下肝素7 500 U 12 h 1次,再治療1~2天。目前已有證據表明低分子量肝素與普通肝素靜脈滴注比較, 低分子量肝素在降低UA患者的心臟事件發生方面有更優或至少相同的療效,由於後者不需血凝監測、停藥無反跳、使用方便,故可採用低分子量肝素替代普通肝素。
3、硝酸酯類藥物:主要目的是控制心絞痛的發作。
?心絞痛發作時應口含硝酸甘油,初次含硝酸甘油的患者以先含1片爲宜,對於已有含服經驗的患者,心絞痛症狀嚴重時也可1次含服2片。
?心絞痛發作時若含1片無效,可在3~5 min之內追加1次,若連續含硝酸甘油3~4片仍不能控制疼痛症狀,需應用強鎮痛劑以緩解疼痛,並隨即採用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注,硝酸甘油的劑量以5 μg/min開始,以後每5~10 min增加5 μg/min,直至症狀緩解或收縮壓降低10 mm Hg,最高劑量一般不超過80~100 μg/min,一旦患者出現頭痛或血壓降低(SBP<90mm Hg)應迅速減少靜脈滴注的劑量。維持靜脈滴注的劑量以10~30 μg/min爲宜。對於中危和高危險組的患者,硝酸甘油持續靜脈滴注24~48 h即可,以免產生耐藥性而降低療效。
  ?常用的口服硝酸酯類藥物爲硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯。硝酸異山梨酯作用的持續時間爲4~5 h,故以每日3~4次口服爲妥,對勞力型心絞痛患者應集中在白天給藥。5-單硝酸異山梨酯可採用每日2次給藥。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發作者,硝酸異山梨酯可採用每6 h給藥1次,但宜短期治療以避免耐藥性。對於頻繁發作的UA患者口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優於服用5-單硝類的長效藥物。硝酸異山梨酯的使用劑量可以從10 mg/次開始,當症狀控制不滿意時可逐漸加大劑量,一般不超過40 mg/次,只要患者心絞痛發作時口含硝酸甘油有效,即是增加硝酸異山梨酯劑量的指徵,若患者反覆口含硝酸甘油不能緩解症狀,常提示患者有極爲嚴重的冠狀動脈阻塞病變,此時即使加大硝酸異山梨酯劑量也不一定能取得良好效果。
  4.β-受體阻滯劑:對UA患者控制心絞痛症狀以及改善其近、遠期預後均有好處,除有禁忌證如肺水腫、未穩定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90 mm Hg)、嚴重竇性心動過緩或二、三度房室傳導阻滯者,主張常規服用。首選具有心臟選擇性的藥物,如阿替洛爾、美託洛爾和比索洛爾等。除少數症狀嚴重者可採用靜脈推注β-受體阻滯劑外,一般主張直接口服給藥。劑量應個體化,根據症狀、心率及血壓情況調整劑量。阿替洛爾常用劑量爲12.5~25 mg每日2次,美託洛爾常用劑量爲25~50 mg每日2次或每日3次,比索洛爾常用劑量爲5~10 mg每日1次,不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。
5、鈣拮抗劑:以控制心肌缺血的發作爲主要目的。
?硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果,故爲變異性心絞痛的首選用藥,一般劑量爲10~20 mg每6 h 1次,若仍不能有效控制變異性心絞痛的發作還可與地爾硫卓合用,以產生更強的解除冠狀動脈痙攣的作用,當病情穩定後可改爲緩釋和控釋製劑。
?短效二氫吡啶類藥物也可用於治療UA合併高血壓病患者,但應與β-受體阻滯劑合用,該類藥物的不利方面是加重左心功能不全,造成低血壓和反射性心率加快,所以使用時需注意瞭解左心功能情況。
?另一類鈣拮抗劑地爾硫卓,有減慢心率、降低心肌收縮力的作用,故較硝苯地平更常用於控制心絞痛發作。一般使用劑量爲30~60 mg每日3次或每日4次。該藥可與硝酸酯類合用,亦可與β-受體阻滯劑合用,但與後者合用時需密切注意心率和心功能變化,對已有竇性心動過緩和左心功能不全的患者,應禁用此藥。
?對於一些心絞痛反覆發作,靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者,也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注,使用方法爲5~15 μg*kg-1*min-1,可持續靜滴24~48 h,在靜滴過程中需密切觀察心率、血壓的變化,如靜息心率低於50次/min,應減少劑量或停用。 ?總之對於嚴重UA患者常需聯合應用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。
  6、溶血栓治療:國際多中心大樣本的臨牀試驗(TIMI IIIB)業已證明採用AMI的溶栓方法治療UA反而有增加AMI發生率的傾向,故已不主張採用。至於小劑量尿激酶與充分抗血小板和抗凝血酶治療相結合是否對UA有益,仍有待臨牀進一步研究。 在高危險組患者中如果存在以下情況之一則應考慮行緊急介入性治療或CABG:
(1)雖經內科加強治療,心絞痛仍反覆發作。
(2)心絞痛發作時間明顯延長超過1 h,藥物治療不能有效緩解上述缺血發作。
(3)心絞痛發作時伴有血液動力學不穩定,如出現低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴重心律紊亂等。
UA的緊急介入性治療的風險一般高於擇期介入性治療,故在決定之前應仔細權衡。緊急介入性治療的主要目標是以迅速開通“罪犯”病變的血管,恢復其遠端血流爲原則,對於多支病變的患者,可以不必一次完成全部的血管重建,如果冠狀動脈造影顯示患者爲左冠狀動脈主幹病變或瀰漫性狹窄病變不適宜介入性治療時,則應選擇急診CABG。對於血液動力學不穩定的患者最好同時應用主動脈內球囊反搏,力求穩定高危患者的血液動力學。除以上少數UA患者外,大多數UA患者的介入性治療宜放在病情穩定至少48 h後進行。   UA患者出院後仍需定期門診隨診。低危險組的患者1~2個月隨訪1次,中、高危險組的患者無論是否行介入性治療都應1個月隨訪1次,如果病情無變化,隨訪半年即可。
  UA患者出院後仍需繼續服阿司匹林、β -受體阻滯劑和一些擴張冠狀動脈藥物。不主張突然減藥或停藥。對於已作了介入性治療或CABG者,術後可酌情減少血管擴張劑或β-受體阻滯劑的使用量。
  在冠心病的二級預防中阿司匹林和降膽固醇治療是最重要的。作爲預防用藥阿司匹林宜採用小劑量,每日50~150 mg即可。降低膽固醇的治療應參照國內降血脂治療的建議,即血清膽固醇>4.68 mmol/L(180 mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇>2.60 mmol/L(100 mg/dl)均應服他汀類降膽固醇藥物,並達到有效治療的目標。血漿甘油三酯>2.26 mmol/L(200 mg/dl)的冠心病患者一般也需要服降低甘油三酯的藥物。其他二級預防的措施包括向患者宣教戒菸、治療高血壓和糖尿病、控制危險因素、改變不良的生活方式、合理安排膳食、適度增加活動量、減少體重等。

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評論
第1樓 熱心網友 2013-06-02
對那個已經回答的很直白了這三者之間都有關聯的 其實你說的這些都是症狀