醫學解疑：如何治療穩定型心絞痛？
俗話說：對拿着“錘子”的人來說，所有的東西看上去都象個“釘子”。作爲穩定型冠心病患者來說，面對藥物治療、介入治療和外科治療也即“藥片”“支架”或“手術刀”究竟該做怎樣的選擇？
冠心病心絞痛通常是由冠狀動脈粥樣硬化病變導致心肌缺血缺氧而表現出來的一組以胸悶、胸痛爲主要表現的綜合症狀。
穩定型心絞痛是指心絞痛的發作的持續時間與疼痛部位、程度相對固定，疼痛可經休息或藥物迅速緩解，且這種病情狀態穩定在一個月以上者。
穩定型心絞痛的治療有兩個主要目標。首要目標是預防心肌梗死(MI)和死亡，從而延長壽命。第二個目標是減輕心絞痛症狀，減少缺血發生，從而改善生活質量。
在穩定型心絞痛患者中，初期治療方案選擇單獨進行藥物治療同時進行生活方式的干預與選擇冠脈支架植入術（PCI）後進行強化藥物治療，誰可以更好地降低心血管事件發生的風險？
總體來說，冠心病穩定性心絞痛血管成形術和藥物治療比較，在減低長期死亡率上並沒有益處。另外，在低危、穩定心絞痛患者中一支或兩支冠狀動脈狹窄超過50%、射血分值超過40%和輕中度心絞痛症狀，在預防心血管事件上藥物治療和PCI同樣有效。
PCI這種操作是有創的，並且有伴隨的危險和相對較高的費用。美國做介入治療的患者中，穩定型冠心病的患者佔85%。因爲美國病人一般都喜歡迅速解決疾病痛苦，費用問題通常是次要的。所以，在美國的統計結果顯示：PCI在快速減輕心絞痛症狀上似乎優於藥物治療。在中國情況正好相反，可能更多的人是因爲急性冠脈綜合徵或急性心肌梗塞而入院行介入治療的。
過去20年中多個臨牀試驗的結果支持穩定型冠心病患者中的藥物治療： 例如在心絞痛隨機干預試驗（RITA-2）中，PCI改善7年存活率的長期隨訪並沒有統計學上的顯著差異。
另一個穩定型冠心病的試驗——阿託伐他汀和再血管化試驗（AVERT）是他汀藥物治療和經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）的比較，結果表明：接受18個月強化他汀治療的患者相對於接受PTCA的患者缺血事件發生率更低。還有REVERSAL和PROVEIT-TIMI22，在這些里程碑式的試驗中研究者都證實了強化降脂治療在阻止動脈粥樣硬化進展和減輕主要心血管終點上的益處。
出外上述試驗還有大量的結果表明：在計劃行血管成形術和冠狀動脈搭橋術前，應協調實施更強化的降低心血管疾病威脅性的保守措施，這些措施包括生活方式改變（例如運動、飲食和戒菸）應被作爲初始治療，其他措施還有控制糖尿病和強化的藥物治療方案。
PCI能較快的減輕症狀，更適合於高危患者和症狀控制不好的患者，但在低危、穩定型冠心病患者中並不能改善長期存活或更好的預防心肌梗死。PCI手術並在穩定粥樣硬化進展上並不能替代藥物治療，沒有缺血發生時PCI也不能減輕心絞痛。
在動脈再血管化治療試驗（ARTS）、支架或外科試驗（SOS）、和多支病變患者中支架術和搭橋術比較試驗（ERACI）顯示：血管成形術組與藥物治療組比較，心絞痛緩解和運動耐量改善上後者更好，而且這種改善是長期性的。
研究人員進行了一項隨機臨牀試驗，該試驗收入來自美國和加拿大50個研究中心的2287例確診冠心病的患者。結果顯示：有大於70%冠脈管腔狹窄的缺血患者能從PCI獲得最大的益處，並且藥物洗脫支架能進一步的降低再狹窄率，從而能更好、更持久的減輕心絞痛。
在1999~2004年期間，研究人員對1149例患者進行了PCI和藥物治療（PCI組+藥物治療組），而對另外1138例患者只給予藥物治療（藥物治療組）。研究的初級結果是在2.5~7.0年的隨訪期間（中位數4.6）內任何原因造成的死亡以及非致命的心肌梗死。
作爲穩定型冠心病患者的初期治療方案，在最佳藥物治療方案之外再進行PCI治療並不能減少死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事件的風險。不過，該試驗也有一些侷限性，比如85%的受試者爲男性，86%的患者是白種人，PCI中使用的全部是金屬裸支架，沒有使用藥物洗脫支架。
雖然已有的文獻顯示對於穩定型冠心病患者，藥物洗脫支架與金屬裸支架相比，無論短期還是長期並沒有降低患者的死亡和心肌梗塞風險,但是藥物洗脫支架的使用似乎又成了一種新的風氣。
藥物治療之外，冠脈搭橋和支架植入兩種不同的手術方式該做怎樣的選擇，是廣大患者一直關心的問題。目前的臨牀試驗資料顯示，搭橋手術能夠更完全地進行血運重建，但二者術後一年在綜合終點（死亡、腦卒中和心肌梗死）上無差異，只是支架治療組心臟事件的發生率較高。這主要與第一年隨訪中需要冠脈搭橋者較多有關，總的來說，二者的臨牀療效相近。選擇合理的手術方式，患者就能得到正確的治療。正確的手術方式是醫生根據病人的冠脈病變情況、病史、體徵和各臟器的功能狀態綜合評定來確定的。
冠狀動脈病變特點是決定搭橋或心臟支架手術的先決條件，而患者各臟器功能狀態（肝、腎功能，呼吸功能，心功能等）也是選擇手術的必要條件。首先，兩種手術均可以完全進行血運重建者，如沒有手術禁忌症，應該選支架治療，因它創傷小，無痛苦。如果心臟功能不好，比如說有心尖部室壁瘤，就應該選擇外科搭橋＋室壁瘤切除術。
冠脈病變複雜，支架治療不能達到完全血運重建者，如沒有外科禁忌症，應該做搭橋手術。但是，如果患者呼吸功能差，不能耐受外科手術，也可以考慮支架治療，選擇性地進行部分血運重建，以改善臨牀症狀，提高生活質量。
如果患者肝、腎功能不能耐受搭橋手術，或不能承受植入支架時造影劑的損害，也只能選擇非手術——藥物保守治療。
面對不同的治療方案，醫生應將所有可能對個體有益的治療方案的選擇向患者完全敞開，不應將藥物治療、介入治療或外科治療孤立爲對立的陣營。
合理的藥物保守治療首先生活方式改變（例如運動、飲食和戒菸）應被作爲初始治療措施包括，其他措施還有控制血壓、糖尿病和強化降脂的藥物治療方案。其次，確保藥物治療更好的依從性也是降低冠心病負擔的漫長道路。或許在將來強化藥物治療和藥物洗脫支架的結合將是減輕心絞痛症狀、穩定斑塊、降低炎症和降低心血管事件的標準治療。