關鍵詞：09重症疑難病例研討會 心絞痛 變異型 ST段 心電圖 β受體阻滯劑
1. 病例介紹
患者男性，62歲，杭州人，退休，於09年2月9日入院。患者3年前，反覆發作心前區疼痛，胸痛呈絞痛，位於廣泛的心前區，伴出汗及肩背部痠麻痛感，休息或含服“硝酸甘油”後於數分鐘內好轉。胸痛發作無明顯誘發因素，輕中度的勞力一般不誘發心絞痛，胸痛發作多在夜間3、4點鐘或清晨9、10點鐘之間，曾在邵氏醫院就診，考慮爲“心絞痛”，冠脈造影檢查提示：“右冠20%狹窄，左冠未見明顯狹窄”，出院診爲“冠狀動脈粥樣硬化症、變異性心絞痛”，予“拜阿司匹林0.1 QD、欣康40mg/日以及和合心爽60mg/日”口服。患者胸痛情況好轉，胸痛發作次數明顯減少，發作持續時間及胸痛的程度均有不同程度的減輕。半月前起，患者無明顯誘因下再次出現胸痛加重，胸痛情況與前類似，含服“硝酸甘油”後仍可較快的好轉。今上午患者騎自行車上班途中，路過較長的斜坡時，突然發作胸痛，伴出汗，左肩部痠痛及胸悶不適，休息並含服“硝酸甘油”後於5分鐘內好轉。到我院就診前，患者已發作胸痛3次，於門診心電圖室行心電圖檢查時，再次發作胸痛一次。入院後，問診過程中患者胸痛再發，當時心室率爲68次/分，律齊，伴少量出汗，自述左肩部及頸部酸脹隱痛，予含服“硝酸甘油0.5Mg”後胸痛於3分鐘左右好轉。患者自起病以來，一般情況可。既往否認高血壓、糖尿病等病史，有膽石症多年，膽囊已手術切除，訴“胃不好”病史多年，表現爲反酸、呃逆、腹脹，大便正常，否認食物、藥物過敏史。嗜煙30餘年，每日1－2包，嗜酒30餘年，1斤白酒/日，否認類似家族病史。
查體：體溫36℃，脈搏62次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg，神志清，精神可，瞼結膜無蒼白，鞏膜、皮膚粘膜無黃染，未及腫大淺表淋巴結，脣不紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未及乾溼性羅音，心界不大，心率62次/分，律齊，各瓣膜區未及病理性雜音，雙側鎖骨區、臍區未聞及血管雜音，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫，四肢外周動脈搏動正常，外周血管徵陰性，神經系統查體無殊。
輔助檢查：（06年）冠脈造影結果：RCA20%狹窄，右冠未見明顯狹窄；無胸痛時心電圖：正常心電圖；胸痛時心電圖：Ⅱ、Ⅲ導聯ST段明顯擡高，胸痛緩解後擡高的ST段回落；多次測定心肌酶譜以及肌鈣蛋白水平均正常範圍；白細胞：5.4×109/L，中性粒細胞70.4%，紅細胞4.49×1012/L，血紅蛋白157g/L，血小板118×109/L，血凝、血沉、BNP、甲狀腺功能、電解質正常範圍；血糖5.6mmol/L，肌酐74.5μmol/L，尿酸321μmol/L，谷丙轉氨酶16U/L，穀草轉氨酶31U/L，甘油三酯0.83mmol/L，膽固醇2.63 mmol/L，高密度脂蛋白1.38mmol/L，低密度脂蛋白0.74mmol/L，hsCRP0.47mg/L；血/尿Ccr115.3ml/min；24小時尿蛋白0.03g/d；並於09.2.11再次行選擇性冠狀動脈＋左心室造影術，結果顯示：冠脈血管內膜光滑，未見狹窄或肌橋，血流較慢，TIMIⅡ級，爲右優勢型冠脈；左心室未見有節段性心肌運動異常，射血分數未見明顯異常；動態心電圖：竇性心律，室性早搏4次，房性早搏13次，其中成對型2次，最慢心率50次/分，最快100次/分，平均63次/分；心超：二、三尖瓣、肺動脈瓣輕度反流，左房增大，左室舒張功能降低；腹部超聲：膽囊切除術後，右腎囊腫，雙腎結石，脾腫大（厚約4.3cm），前列腺增生伴結石；頸動脈超聲大致正常範圍，雙下肢動脈內中膜增厚伴斑塊形成；（2.11）冠脈造影：冠脈血管內膜光滑，未見明顯狹窄或肌橋，血流較慢，TIMIⅡ級，右優勢型冠脈；左室造影結果：左心室未見有節段性心肌運動異常，射血分數未見明顯異常；診斷：冠狀動脈粥樣硬化變異性心絞痛 膽囊切除術後 前列腺增生伴結石 雙下肢動脈粥樣硬化；治療：入院後心電監護，吸氧，低鹽、低脂飲食，戒菸，拜阿司匹林0.1qd，合貝爽90mg qd；立普妥20mg QN,波立維75 mg qd，加斯清5mg tid，硝酸甘油5Mg泵注治療；次日改拜阿司匹林0.3qd，立普妥40mg QN,增加克賽針0.4ml 皮下注射 Q12H；並改合貝爽爲合心爽30mg tid；2.12起增加阿爾馬爾片10mg qd，萬爽力20mg tid；2.26起改合心爽30mg Q6H；患者胸痛發作次數以及程度均有減少，但仍時有發作；
2.問題
患者各類相關藥物均已使用，仍反覆發生心絞痛，下一步該怎麼辦？
3.討論
變異型心絞痛是一種以在靜息狀態下發作胸痛，同時心電圖出現ST段擡高，T波高尖爲特點的特異類型的心絞痛，目前認爲冠狀動脈痙攣是引起變異型心絞痛的主要原因，其首先由Prinzmetal於1959年提出；變異型心絞痛是心肌灌注、功能和電活動的一種可逆性紊亂，而不伴有典型心絞痛，在冠狀動脈正常及有狹窄的基礎上均有可能引起冠脈動脈痙攣，而且與活動無明顯相關，其可能是急性心肌梗死或猝死的先兆，因其症狀隱匿，不易引起臨牀醫生以及患者的注意，早期診斷較爲困難，預後不一定比缺血發作伴胸痛者好。根據核素心肌顯像研究發現，在變異型心絞痛發作時，急性缺血區顯示特別明顯的灌注缺損的特點分析，變異型心絞痛的ST段上擡的真正臨牀意義是：與ST段下移相比，反映更嚴重的透壁性心肌缺血。變異性心絞痛嚴重長時間發作亦可能導致急性心肌梗死。
冠狀動脈痙攣是否伴ST段擡高可能主要取決於冠狀動脈痙攣程度，非完全閉塞性痙攣往往表現爲ST段壓低或T波改變，只有嚴重痙攣使血管接近完全閉塞時才表現爲ST段擡高。此外，長期反覆痙攣所建立的側枝循環或閉塞性痙攣時間過短等亦可能是ST段不擡高的原因,冠狀動脈痙攣是臨牀許多缺血性心臟病的共同病理基礎之一，不但是變異型心絞痛的重要的病理生理機制，還可導致急性冠脈綜合徵，甚至心臟性猝死，因此，冠狀動脈痙攣具有重要的臨牀意義。冠狀動脈痙攣的發生機制[1-4]：1.血管內皮細胞結構和功能紊亂有關：一氧化氮合成和分泌減少而內皮素分泌增加，導致血管舒縮調節功能障礙。2.血管平滑肌細胞的收縮反應性增高；3.自主神經功能失衡，主要表現爲交感神經活性降低和迷走神經張力增高；4.炎症；Yasue等[5]認爲冠狀動脈痙攣主要是由於內源性一氧化氮減少，並通過鈣調素途徑及Rho激酶途徑增強了血管平滑肌的高收縮反應所誘發，因此除了給予硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑是治療冠狀動脈痙攣的有效途徑外，Rho激酶途徑阻斷劑也許是提高療效的治療措施。
冠狀動脈痙攣多發生於動脈粥樣硬化的基礎之上，但與冠狀動脈狹窄程度不一定呈正相關，且多數發生於輕中度狹窄血管段，其血管痙攣部位多爲LAD及RCA，在冠狀動脈無明顯病變的變異型心絞痛中，RCA痙攣發生率高於LAD；在存在冠狀動脈固定狹窄的變異型心絞痛中，LAD痙攣發生率最高。
對於冠狀動脈痙攣所引起的心絞痛，治療上以緩解冠狀動脈痙攣爲主要的治療措施。用靜脈滴注地爾硫卓的療效已經得到普遍的肯定；地爾硫卓爲鈣離子通道阻滯劑，通過作用於心肌、冠狀血管以及房室結等部位的鈣離子通道，抑制鈣離子由細胞外向細胞內的跨膜內流，減少細胞內鈣離子的濃度，但不改變血清鈣濃度，而使整個細胞功能發生改變，屬全身性血管擴張劑，具有擴張冠狀動脈功能，能增加心肌缺血的做功負荷，也可增加供氧量，有效治療心絞痛，在基礎情況下，地爾硫卓雖然很少引起心外膜冠狀動脈擴張，但可增加冠狀動脈狹窄遠端的心內膜下心肌的血液灌注，並能阻滯運動引起的冠狀動脈收縮。
變異型心絞痛的治療應該控制吸菸、調整血脂、實行聯用抗血小板藥和鈣拮抗藥爲主的綜合防治方案。鈣拮抗藥的選擇應根據病人的心率、心功能等情況選擇非二氫吡啶或二氫吡啶類，首選地爾硫卓；心率偏慢、合併傳導阻滯者可選擇二氫吡啶類。由於多數患者心絞痛在夜間發作，可建議患者在睡前服用長效鈣拮抗藥，對不能耐受鈣拮抗藥者可選擇長效硝酸酯類。