酷似周圍型肺癌的肺部陰影1例 周圍型肺癌早期症狀

時間: 2011-10-05
1例以右下肺孤立性結節爲主要表現的患者。
       被疑診爲早期周圍型肺癌。然而,最終術後病理卻確診爲肺隱球菌病(肺隱球菌性肉芽腫)。在缺乏其他臨牀特徵的情況下。
       對影像學表現與早期周圍型肺癌極爲相似的肺隱球菌病。
       如何作出正確的判斷? 病例摘要 病史簡介 患者男性,49歲,無吸菸史,2007年10月常規體檢胸片及胸部CT示肺門及縱隔淋巴結腫大,經鎖骨上淋巴結活檢被診斷爲\"肺結節病\",自10月16日起接受正規口服潑尼鬆治療,定期複查胸部CT示肺門及縱隔淋巴結明顯縮小。 2008年7月再次入行胸部CT檢查時發現患者右下肺結節影。患者無臨牀不適表現。 體格檢查 患者神清,心率80次/分,律齊。
       呼吸18次/分。
       兩肺呼吸音清,未聞及乾溼羅音,腹平軟,肝脾肋下未及,淺表淋巴結未及,胸腹部及四肢未觸及皮下結節,四肢無水腫,無杵狀指。 輔助檢查 胸部CT(2008年7月30日):右肺下葉背段結節樣病竈(1.1 cm×1.1 cm),密度較大、均勻,部分層面顯示該病竈由多個小結節堆積而成(圖1)。病竈內無空洞、無鈣化。
       邊緣較毛糙。
       可見短細毛刺、小分葉(圖2),病竈周圍無斑片狀浸潤影,無纖維條索影,無鈣化影。
       無胸膜凹陷徵,病竈中心有支氣管通過,局部受壓狹窄。CT平掃示CT值爲30 Hu,增強掃描後病竈輕度強化,兩肺門及縱隔淋巴結稍腫大。 正電子發射計算機斷層掃描(PET)/CT(2008年8月15日):右肺下葉背段小結節(1.2 cm×1.2 cm),最大標準化攝取值(SUVmax)爲4.5。
       延遲相掃描SUVmax爲5.4,兩肺門及縱隔淋巴結未見異常放射性攝取。 血腫瘤標誌物測定:神經元特異性烯醇化酶(NSE)爲16.4 ng/L(正常:0~15.2 ng/L),癌胚抗原(CEA)、CYFRA21-1、CA125、CA199等均在正常範圍內。 血常規、血生化常規等檢查未見異常。血管緊張素轉換酶爲25.8 U/L(正常:18~55 U/L)。血(1→3)-β-D葡聚糖試驗:11.09 pg/ml(正常:<10 pg/ml)。血麴黴菌半乳甘露聚糖試驗:1.14 ng/ml(正常:0.5~1.5 ng/ml)。血隱球菌乳膠凝集試驗:陰性。 結核菌素試驗:1:2000(+)。
       1:10000(-)。痰檢:未發現癌細胞,常規細菌培養及塗片示抗酸桿菌均爲陰性。
       塗片未發現菌絲及孢子。氣管鏡檢查:雙側支氣管各段及亞段開口通暢,黏膜光整。 術前診斷 \"支氣管肺癌\"可能。 術後病理 2008年8月29日通過電視胸腔鏡手術(VATS)行右肺下葉病竈楔形切除術。 術後大體病理示病竈1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm。
       灰白灰黑色,質中。
       距胸膜0.3 cm。鏡檢示非壞死性肉芽腫,病竈周圍有淋巴細胞浸潤,病竈內大量多核鉅細胞和巨噬細胞浸潤,在其胞質和周圍肺泡間質中見大量真菌,呈圓形、大小不一、質膜較薄、胞質淡藍色,真菌周圍有空暈,過碘酸希夫反應(PAS)染色呈紅色,診斷爲肺隱球菌性肉芽腫(圖3~4)。 右下肺結節影。
       密度較大、均勻,病竈內可見多個小結節堆積 結節竈邊緣較毛糙,可見短細毛刺、小分葉 鏡下病理(HE染色×100):病竈內有大量多核鉅細胞和巨噬細胞,周圍見淋巴細胞浸潤 鏡下病理(PAS染色×200):細胞質內見真菌,呈紅色、圓形,周圍有空暈 小結 對本病例的診治過程表明,要加強對肺隱球菌病易感人羣的觀察,提高對肺隱球菌病的認識。對長期接受激素治療的患者應重視輔助性免疫治療的應用。
       減少其發生肺隱球菌感染的可能。 此外,肺部孤立性結節的診斷(特別是影像學表現)是目前臨牀工作的難點之一,仍有待於今後不斷積累經驗。 分析討論 1 肺隱球菌病的診斷 肺隱球菌病是一種少見的由新型隱球菌感染引起的肺部真菌病。近年來,隨着抗生素、皮質類固醇激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的廣泛應用以及器官移植的發展,肺隱球菌病的發病率有所上升。肺隱球菌病的常見症狀有發暖、咳嗽、咳痰、痰血、胸痛及呼吸困難等,部分患者則可以無任何症狀。 肺隱球菌病的診斷主要根據發病的危險因素、患者的臨牀特徵、微生物學檢查和組織病理學等綜合判斷。此外,血隱球菌乳膠凝集試驗等分子生物學技術對診斷也有一定的參考意義。由於肺隱球菌病的臨牀表現、影像學和實驗室檢查缺乏特異性。
       常造成診斷困難。 目前,病原學確診仍然是診斷肺隱球菌病的金標準:在各種組織標本中找到隱球菌或培養中有隱球菌生長,即爲肺隱球菌病確診的依據。如能在痰液中發現隱球菌的圓形厚壁孢子,也具有一定的診斷價值。 2 肺隱球菌病的影像學表現 肺隱球菌病引起的病變可以發生在肺部的任何部位,雙肺各葉均可累及,其影像學表現可爲:①孤立或多髮結節、腫塊影;②單發或多發斑片浸潤影;③瀰漫性粟粒影;④多種病變混雜。其中隱球菌肉芽腫性病變多表現爲結節或腫塊影,常發生在肺的外周,靠近胸膜,密度均勻或不均勻,邊界較清楚,形態可不規則,有時可見斑點狀鈣化、纖維條索及胸膜粘連,有時可見分葉、毛刺,其多被誤診爲肺結核或肺癌。 雖然肺隱球菌病的影像學表現多種多樣,臨牀上很難與其他肺部疾病鑑別,但影像學檢查的作用仍然是不可替代的。
       對肺隱球菌病的診斷具有重要的價值,這同時也對臨牀醫師提出了更高的要求。 3 肺隱球菌病與周圍型肺癌的鑑別 早期周圍型肺癌患者可以無臨牀症狀,多在常規胸片或胸部CT檢查時發現肺內陰影,可伴肺門及縱隔淋巴結腫大。周圍型肺癌一般生長於肺的外周細小支氣管,在影像學上多表現爲單髮結節狀或類圓形陰影。
       直徑多小於2 cm,邊緣較毛糙,可有分葉、毛刺徵象。
       病竈密度多不均勻。
       內部還可有空泡徵、結節徵。
       空洞相對少見。腫塊周圍可有散在衛星小結節竈。
       腫塊鄰近胸膜可見胸膜凹陷徵。CT增強掃描後病竈多強化明顯,PET/CT檢查示SUVmax及延遲相SUVmax多明顯增高。 需要指出的是,某些疑難病例僅憑影像學表現,就要對其肺部結節的性質作出適時明確的判斷是困難的,有時還須通過X線動態觀察或進行穿刺、活檢、手術等協助診斷。 該例肺隱球菌病患者以右下肺孤立性結節爲主要表現,影像學特點與周圍型肺癌極爲相似,且缺乏其他臨牀特徵,因此診斷難度較大。 4 肺隱球菌病的治療 肺隱球菌性肉芽腫的治療應根據患者的基礎條件、藥物的毒副作用及機體對藥物的耐受性等進行。 常用的藥物有氟康唑、伊曲康唑、兩性黴素B、5-氟胞嘧啶等。對於該病的治療,原則上可採用抗真菌藥物。
       必要時進行手術切除。
       術後給予氟康唑或伊曲康唑預防復發。 來源:中國醫學論壇報

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