近年來,國內關於單胎妊娠營養研究較多,但多胎妊娠營養研究少,兩者既有相似性,也存在差異性,本文重點討論多胎妊娠的孕期營養管理。
1 多胎妊娠的營養需求
1・1 能量 多胎妊娠較單胎妊娠能量儲備及需求均增大,因此需要攝入更多的能量才能滿足孕期的需要,達到適宜的體重增長,保證胎兒正常的生長髮育。應根據孕婦的年齡、體重指數、職業性質以及勞動的情況給予不同的熱量供給,在對雙胎及三胎妊娠進行的飲食治療研究中發現,每日的飲食中蛋白質、碳水化合物、脂肪的比例各佔40%、30%、30%較爲適宜[1]。
1・2 微量元素及維生素 微量元素和維生素對胎兒生長髮育的影響近年來逐漸受到重視,此類物質對孕婦的正常代謝、胎兒的生長髮育及免疫功能、機體健康狀況的維持等均起着至關重要的作用,某些微量元素的缺乏會直接影響妊娠結局及母兒健康,維生素的減少也會對理想的出生體重和新生兒總體健康水平造成不良影響。正常飲食情況下,妊娠期微量元素的真正缺乏是不常見的,只有孕前體內礦物質儲備不足,妊娠後又供給不足纔會出現缺乏。在多胎妊娠中,妊娠不良結局(流產、畸形、死胎、宮內生長受限、胎膜早破、早產等)除與遺傳、子宮胎盤功能、內分泌、感染以及免疫因素有關外,還與微量元素和維生素有關。
母血中的必需營養元素與胎盤、臍血和胎兒肝臟中這些元素的含量有良好的相關性,缺乏或過多均有害。因此,孕期要嚴格注意補充的量,應當在孕前和孕期適量補充一些必需的營養元素,及時給予合理的膳食指導和建議以避免孕婦體內由於必需的營養元素缺乏而引起的不良妊娠結局。
在諸多維生素中,值得一提的是孕期補充葉酸以降低胎兒神經管缺陷(neuraltubedefect,NTD)的發生率,多胎妊娠補充葉酸時,應在妊娠的中晚期加大補充劑量,達到孕早期的2倍(0・8mg)[2]。
2 多胎妊娠併發症的營養管理
多胎妊娠時多個胎兒同居母親子宮內,分享着狹窄的活動空間和有限的來自母親的營養資源,在圍生期出現的併發症及合併症的種類涵蓋了大多數產科合併症,發生率也顯著高於單胎妊娠。
2・1 妊娠劇吐及孕期消化道症狀 妊娠劇吐是一種產科與內科交叉的疾病,大多認爲與血HCG增高密切相關。多胎妊娠時孕婦血HCG值顯著增高,因此劇吐發生率高且症狀往往較單胎妊娠嚴重。由於其病因不明,加之妊娠早期用藥的顧慮,臨牀上主要採用對症支持治療。病情嚴重的患者應住院予以支持治療。鎖骨下中心靜脈穿刺置管的腸外營養及鼻腸管和鼻胃管置管的腸內營養治療療效較好,但兩種方式患者的接受度均欠佳,且鎖骨下中心靜脈穿刺有導致感染可能。脂肪乳和白蛋白進行外周靜脈營養治療妊娠劇吐,患者接受度高且使用安全,併發症及不良反應少,症狀緩解率、緩解時間、尿酮體轉陰時間明顯早於不用或使用常規補液、單純補充能量合劑、複方氨基酸者,值得在臨牀推廣[3]。
多胎妊娠的婦女由於增大的子宮底部上升,壓迫到胃部附近,影響了胃腸蠕動或有少量的胃酸反流進入食管,通常比單胎妊娠孕婦更頻繁地感到胃灼痛。爲減輕這些不適症狀,應減輕胃腸的負擔,維持少食多餐,避免睡前不進食,少吃刺激性食物。
2・2 貧血 多胎妊娠孕婦需要供給多個胎兒生長髮育的營養,更容易出現缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血。另外,多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50%~60%,較單胎妊娠增加10%,致使血漿稀釋更明顯,血紅蛋白和紅細胞壓積降低,貧血程度更嚴重。雙胎、三胎及四胎以上妊娠孕婦貧血發生率分別爲40%、70%、75%以上。孕婦貧血可能導致胎兒水腫、宮內缺氧、胎兒死亡、早產和低出生體重等。
有人研究8684名英國牛津地區的孕婦,發現47%的孕婦患有缺鐵性貧血,爲了對胎兒缺氧進行代償,胎盤會發生適應性增大,導致胎盤的重量和胎盤與胎兒的重量之比增加,嬰兒成年後患高血壓的危險性也增加[4]。多胎妊娠一經確診,應囑儘早補充鐵劑、葉酸以及多種維生素,增加蛋白質的攝入量。除了多食用富含鐵質的食物外,美國婦產科醫師學會推薦在妊娠12周後,每天補充鐵劑30mg。貧血嚴重者應住院治療,少量多次輸血可短時間糾正貧血。
2・3 妊娠期高血壓疾病 多胎妊娠尤其是初產婦,妊娠期高血壓疾病的發生率較單胎妊娠高,發生時間更早,併發症如胎盤早剝、肺水腫、心衰亦更多見,往往不易控制。單胎、雙胎及三胎妊娠該病的發生率分別爲6%~8%、6%~37%、5%~46%。與單胎妊娠相比,發生妊娠期高血壓疾病、子癇前期及子癇的相對危險度分別爲1・2~2・7、2・8~4・4、3・4~5・1[5]。
妊娠期高血壓疾病患者存在血脂、脂蛋白代謝異常,有學者提出孕婦體內甘油三酯濃度的升高和發生子癇前期的風險呈顯著正相關,但目前沒有資料證明妊娠期限制體重增長能降低妊娠期高血壓疾病的發病率,而妊娠晚期體重減輕對母嬰不利,因此,尚無必要在妊娠晚期限制體重。近年來,妊娠期高血壓疾病已不再主張嚴格限制鈉鹽攝入,只有當水腫顯著或發展較快,血壓較高時才適當限制鈉鹽攝入,每日<7g,並增加維生素C和維生素E的補充,一旦症狀好轉,便可逐漸恢復正常攝入量。諸多研究證實妊娠期補鈣可有效預防妊娠期高血壓疾病的發生。國外有研究證實孕期補充鈣劑的益處遠遠超過對孕婦本身,通過測量孕期接受鈣劑補充的母親所生產的兒童(<7歲)的血壓,發現他們的收縮壓比孕期未補充鈣劑的母親生產的小孩低,差異有統計學意義[2]。
近年來,越來越多的學者更多的關注此病與孕期生活方式、飲食習慣的關係,日本的營養學家甚至用控制飲食來治療子癇前期,不用任何藥物,僅僅通過單純地將每日食物攝入的熱量控制在4184~6276kJ左右,就可以將患者的血壓降低至正常,使蛋白尿消失。在產前門診應做好健康宣教,注意指導孕婦飲食,建議多攝入富含蛋白質、維生素、鐵、鈣、硒和其它微量元素的食物,糾正不良的生活方式及飲食習慣,積極預防此病的發生。
2・4 胎兒生長受限、早產和低出生體重兒 雖然多胎妊娠的胎兒只佔了所有活胎產的3%,但是在早產、早早產(<34孕周),低出生體重兒、極低出生體重兒中卻佔有相當的與之不相稱的比例。由於多胎妊娠時子宮過度伸展,尤其胎兒個數多、併發羊水過多時,宮腔內壓力增高,易發生胎膜早破,常不能維持到足月,其發生率隨着胎兒數目的增加而上升,佔20%的單絨毛膜雙胎更是早產的危險因素[6]。
據資料顯示,單胎出生的平均體重爲3332g,平均分娩孕周爲38・8周,雙胎爲2347g,35・3周;三胎爲1687g,32・周;四胎爲1309g,29・9周,五胎則降至1105g,28・5周[2]。
由此可見,圍生兒體重及分娩孕周與胎兒的數目呈負相關。
胎兒生長受限(FGR)是多胎妊娠常見的併發症,大多數的研究認爲在妊娠中期以後,由於胎盤的因素,多胎胎兒的生長速度會下降。對多胎妊娠發生FGR要早發現,早治療,指導營養,糾正貧血,降低低出生體重兒的發生率。治療可應用平滑肌鬆弛劑,提高胎盤灌流量,增加胎兒供血供氧量,同時經腸內外補充足夠的熱量和蛋白質及多種維生素及微量元素,促進胎兒生長。由於孕婦營養水平與FGR的發生關係密切,Kulvanitchaiyanunt等[7]通過繪製孕婦營養水平曲線圖來預測FGR和低出生體重兒的發生,具有較高的敏感度和特異度。建議以孕期增重指數[BWGI=孕期增重(kg)/身高2(m2)]來反映孕婦營養狀況,結果較單純的孕期體重增加更爲客觀和全面。目前認爲雙胎妊娠,雙胎整個孕期體重增加應控制在15・8~20・4kg之間,三胎妊娠的孕期增加體重約爲22・7kg。孕中、後期每週增重0・7kg爲宜,可減少早產和低出生體重兒的機會,超過此界限,胎兒體重並不增加,卻可導致產婦產後肥胖。
2・5 妊娠期糖代謝異常 妊娠期糖代謝異常(GIGT)是指妊娠期發生或首次發現的不同程度的糖代謝異常,包括妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠期糖耐量受損(GIGT)。
目前尚沒有充分的證據支持多胎妊娠的孕婦更容易發生妊娠期糖代謝異常,但該病的發生主要與生活方式,特別是飲食方式有密切的關係。多胎妊娠的孕婦爲了滿足胎兒生長的需要,飲食往往缺乏科學性和規律性,易發生糖代謝紊亂。另外不容忽視的是在多胎妊娠中佔相當比例的ART孕婦普遍年齡較大,胰島細胞功能減退或胰島素抵抗增加,妊娠期糖代謝異常的發生率增高。Dornhorst等[8]發現,與年齡小於25歲的孕婦比較,25~35歲者發生妊娠期糖尿病的危險性增加2・9倍,大於35歲者則增加5・2倍。
不孕史被認爲是與妊娠期糖尿病有關的獨立危險因素,其妊娠期糖尿病危險性爲無不孕史者的1・64倍,但可能只限於某些不孕類型,如多囊卵巢綜合徵。
臨牀上大約80%的GDM孕婦通過合理膳食和運動即可將血糖控制於正常範圍,並不需要使用胰島素,因而GIGT的營養治療日益受到臨牀重視。但目前國內外尚缺乏關於妊娠期糖代謝異常患者營養治療的統一、規範的方案,國內很多醫院也僅限於原則性指導的狀態。美國糖尿病協會建議儘可能對GDM和妊娠期糖耐量減低的患者提供個體化的醫學營養治療(medicalnutritiontherapy,NT並制定飲食處方,密切監測空腹及餐後2h血糖的變化,及時調整飲食內容,使血糖控制在正常或接近正常水平[9]。在分娩以後也要一直保持良好的飲食習慣,控制體重,儘快恢復正常的血糖水平,避免或推遲2型糖尿病的發生。建議妊娠期糖尿病的母親儘量進行母乳餵養,可以降低嬰兒發生2型糖尿病的風險,並推遲發病年齡,減輕發病程度。
2・6 妊娠期肝內膽汁淤積症(ICP)和妊娠期急性脂肪肝(AFLP) ICP發病與高雌激素水平有關,多胎妊娠由於胎盤較大,分泌雌激素更多,ICP的發生率是單胎妊娠的5倍,且病情更重,出現症狀更早,37周前更容易發生死胎、早產。AFLP是妊娠特發的嚴重併發症,發病率低但死亡率高。本病好發於多胎妊娠,14・5%的病例都與雙胎有關,可能是由於孕婦體內性激素的改變抑制了線粒體脂肪酸氧化,遊離脂肪酸和代謝產物的毒性作用導致妊娠急性脂肪肝的發生。Morikawa等[10]研究23例雙胎和三胎孕產婦的抗纖維蛋白酶活性、血小板計數和血生化檢查,所有病例分娩前抗纖維蛋白酶活性及血小板計數均降低,產後回升,血小板計數下降及凝血活性增高,二者均有使肝酶升高的危險傾向,故更易發生HELLP綜合徵、AFLP等病。本病一旦確診,應及早終止妊娠,以減輕肝臟負擔。除此之外,支持療法尤爲關鍵,應嚴密監測低血糖、凝血障礙及腦病等的發生發展。
ICP和AFLP均可造成妊娠期脂代謝紊亂,對母嬰的健康造成不同程度的影響,除及時的內科治療造成脂代謝紊亂的原發病外,還應根據脂代謝紊亂的情況給予飲食、運動療法,必要時終止妊娠。
3 多胎妊娠孕期營養管理方式
實際工作中,應針對不同的情況採取相應的措施改善多胎妊娠孕婦在孕期的營養平衡狀況,根據妊娠早、中、晚期的代謝特點進行膳食指導,使之形成正確的營養需求認知和健康的膳食行爲,達到整個妊娠期的營養平衡,才能降低各種孕期的合併症與併發症。可以採取的方式有:(1)對門診就診孕婦進行個體化的營養指導,較爲合理可行的方法是,首先讓孕婦詳細記錄下至少前3d的食譜,然後由產科專科營養師計算每天攝入的總熱量,分析飲食結構,瞭解是否有不平衡的情況存在。根據孕婦和胎兒體重的增加情況,進行飲食調整,增加或減少的熱量要以具體食物的形式說明,並給出新的食譜。(2)舉辦孕婦學校,把多胎妊娠的孕婦和家屬定期組織在一起,以授課的形式講解妊娠期對各種營養物質的需求和食物來源,制定營養食譜。