妊娠糖尿病的處理

　
　1、糖尿病患者可否妊娠的指標
　(1)糖尿病婦女於妊娠前即應確定糖尿病的嚴重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。若已妊娠應儘早終止。　　　    (2)器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監護下繼續妊娠。
　(3)從孕前開始，在內科醫師協助下嚴格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常範圍。
　
　2．糖代謝異常孕婦的管理
　(1)飲食療法：糖尿病患者於妊娠期飲食控制十分重要。部分妊娠期糖尿病孕婦僅需飲食控制即可維持血糖在正常範圍。目標：保證母親和胎兒必須營養；維持正常血糖水平；預防酮症；保持正常的體重增加。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以後，每週熱量增加3％一8％。其中碳水化合物佔40％一50％，蛋白質20％一30％，脂肪30％一4O％。控制餐後l小時血糖值在8mm0l／L以下。此外每日補充鈣劑l一1．2g，葉酸5mg，鐵劑15mg。
　(2)藥物治療：磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤，干擾胎兒代謝，有導致胎兒死亡或畸形的危險。因此孕婦不宜口服降糖藥物治療。對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。 根據胰島素作用特點，分胰島素、低精蛋白胰島素和精蛋白鋅胰島素。急需控制血糖、糾正代謝紊亂及糾正酮症時用胰島素，方法是皮下注射，30分鐘後開始降血糖，作用持續5―7小時。病情穩定者可用後兩種胰島素，皮下注射1．5―2小時後開始降血糖，作用持續12一18小時。胰島素用量個體差異較大，尚無統一標準可供參考。一般從小劑量開始，並根據病情、孕期進展及血糖值加以調整，力求控制血糖在正常水平。孕早期胰島素有時需減量。隨孕周增加，體內抗胰島素物質產生增多，胰島素用量應不斷增加，可比非孕期增加50％一100％甚至更高。胰島素用量高峯時期在孕32―33周，部分患者於孕晚期胰島素用量減少。產褥期隨着胎盤排出，體內抗胰島素物質急驟減少，胰島素所需量明顯下降。胰島素用量應減少至分娩前的1／3一l／2，並根據產後空腹血糖值調整用量。多在產後工一2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平。
　(3)妊娠期糖尿病酮症酸中毒的處理 在監測血氣、血糖、電解質，並給予相應治療的同時，主張應用小劑量胰島素O．lU／(kg．h)靜滴．每l一2小時監測血糖一次。血糖>土3．9mmol／L應將胰島素加人生理鹽水靜滴，血糖≤l3．9mmol／L後，開始用5％葡萄糖鹽水加入胰島素靜滴，酮體轉陰後可改爲皮下注射。
　(4)孕期母兒監護 妊娠早期妊娠反應可能給血糖控制帶來困難，應密切監測血糖變化，及時調整胰島素用量以防發生低血糖。每週檢查一次至妊娠第1O周。妊娠中期應每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整。此期應用B型超聲檢查胎兒發育情況、是否有胎兒畸形。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢查。妊娠32周以後應每週檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發育、胎兒成熟度、胎兒一胎盤功能等監測。必要時及早住院。對有可能提前終止妊娠者應評價胎肺成熟度。
　(5)終止妊娠的時間 原則應在加強母兒監護、控制血糖的同時，儘量推遲終止妊娠的時機。若血糖控制良好，孕晚期五合併症，胎兒宮內狀態良好，應等待至近預產期(38―39周)終止妊娠。若血糖控制不滿意，伴有血管病變、合併重度子B前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，均應及早抽取羊水，瞭解胎肺成熟情況並注入地塞米松促進胎兒肺成熟，胎肺成熟後應立即終止妊娠。糖尿病孕婦經靜脈應用地塞米松促胎肺成熟可使血糖明顯升高，應注意調整胰島素用量。
　(6)分娩方式 妊娠合併糖尿病本身不是剖宮產指徵，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指徵者，應行剖宮產。糖尿病併發血管病變者，多需提前終止妊娠，並常選擇剖宮產。 陰道分娩過程中，應隨時監測血糖、尿糖和尿酮體，使血糖不低於5．6mmol／L(l00mg／d1)以防發生低血糖，也可按每4g糖加lU胰島素比例給予補液。產程中應密切監測宮縮、胎心變化，避免產程延長，應在12小時內結束分娩，產程>16小時易發生酮症酸中毒。
　(7)新生兒處理 新生兒出生時應取臍血檢測血糖。無論體重大小均按早產兒處理。注意保溫、吸氧，提早喂糖水，早開奶。新生兒娩出後30分鐘開始定時滴服25％葡萄糖液。注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及RDS發生。多數新生兒在生後6小時內血糖恢復至正常值．足月新生兒血糖<2．22mm01／L可診斷爲新生兒低血糖。接受胰島素治療的母親，哺乳不會對胎兒產生不利影響。
　(8)產後處理 分娩後由於胎盤排出，抗胰島素的激素迅速下降，故產後24小時內的胰島素用量應減至原用量的一半，48小時減少至原用量的l／3，有的患者甚至完全不需要用胰島素治療。GDM患者孕期空腹血糖明顯異常者，產後應儘早複查空腹血糖，血糖值仍異常者，應診斷爲糖尿病合併妊娠；空腹血糖正常的GDM患者，應於產後6週一12周行OGTT檢查，若異常，則可能是產前漏診的糖尿病，正常者也要每三年檢查一次血糖。如再次妊娠，60％一70％的患者再次發生GDM。