男性性功能障礙
一、前言
勃起功能障礙(ED)是成年男性的常見病，多發病。調查表明40歲到70歲男性ED發病率達50%，我國ED患病人數可達一億多人，但尋求醫生診治的ED患者仍不到10％。許多患者受傳統思想觀念的影響而羞於啓齒。患者害怕治療會帶來創傷也是一個因素。ED雖不危及生命，但影響男子身心健康，並影響夫妻感情和家庭和睦。自1998年安全有效的口服藥物西地那非上市以來，男子勃起功能障礙越來越被人們關注。由於缺乏統一的診治標準，給臨牀工作帶來困難，制定一個適合中國男性患者的勃起功能障礙診治指南顯得很必要。有鑑於此，我們參考有關文獻並結合中國的具體情況編寫此規範。
本指南僅對有關的診治方法作簡要的說明，具體操作方法請參考有關文獻。隨着臨牀經驗的增加和該領域的研究進展本規範將會定期更新。
(一)、勃起功能障礙的定義
勃起功能障礙(Erectile Dysfunction，ED)，指男子在性刺激下，持續的或反覆的不能達到或維持足夠硬度陰莖勃起以完成滿意性交。既往稱之“陽痿”，因缺乏特異性且含有貶義而被“勃起功能障礙”一詞取代，勃起功能障礙這一術語現已被全球接受。
需要特別指出的是病程至少應在6個月左右方能診斷勃起功能障礙。但對創傷或手術引發的勃起功能障礙的診斷，病程可少於6個月。
勃起功能障礙需要與其它男性性功能障礙鑑別，包括性慾減退、射精障礙、性高潮障礙等。
(二)、勃起的生理、勃起功能障礙的病因及分類
1、勃起的生理
陰莖勃起是神經-內分泌調節下陰莖海綿體血流動力學變化過程。當受到性刺激後，非腎上腺素非膽鹼能神經元分泌一氧化氮(NO)等神經介質。一氧化氮進入陰莖海綿體平滑肌細胞內，激活鳥苷酸環化酶，使三磷酸鳥苷轉化爲第二信使－環磷酸鳥苷(cGMP)。細胞內cGMP濃度增加，導致海綿體平滑肌鬆弛，陰莖海綿體竇膨脹，動脈血流增加。陰莖海綿體容積增大，圍繞陰莖海綿體的白膜被動延伸拉長，使引流海綿體血液的白膜下導靜脈受壓延伸變窄，靜脈迴流阻力增加，陰莖張大硬度增加，導致陰莖勃起。隨着cGMP被平滑肌細胞內磷酸二酯酶V型(PDE5)降解，喪失其活性以及射精後交感神經恢復緊張性，陰莖轉入疲軟狀態。由於PDE5選擇性分佈在陰莖海綿體平滑肌，所以cGMP特異性PDE5抑制劑是目前治療勃起功能障礙的首選口服藥物。前列腺素E1陰莖海綿體內注射用於治療勃起功能障礙，其作用機制則是通過激活腺苷酸環化酶使cAMP合成增加，後者可誘發陰莖海綿體平滑肌鬆弛，誘發陰莖勃起。此外，腎上腺素能神經介質介導下陰莖海綿體平滑肌細胞收縮，陰莖血流減少，靜脈迴流開放，產生陰莖疲軟。酚妥拉明是a腎上腺素受體阻斷劑，用於陰莖海綿體注射療法治療勃起功能障礙。
2、勃起功能障礙的病因及分類
陰莖的正常勃起功能需要血管、神經、心理、激素及海綿體等因素的配合。其中任一因素的異常均可導致勃起功能障礙。通常根據病因將勃起功能障礙分爲三類：器質性ED（動脈性、靜脈性、神經性和內分泌性等）、心理性ED及混合性ED(器質性病因和心理因素同時存在)。既往人們多認爲ED主要由心理因素引起，20世紀80年代以後越來越多的資料顯示，大於50%的ED是器質性因素而起。我國由於受傳統觀念的影響，ED患者多混雜着心理因素。
二理想ED的治療原則：安全、有效、簡便及經濟。
選擇ED的治療方法時要考慮到個人、文化、倫理、宗教及經濟承受能力等因素。治療的第一步是讓患者及其配偶瞭解ED及檢查結果，確定患者及其配偶的需求、喜好等。着重瞭解有無與ED有關的器質性病因及心理因素。此外，開始治療前還應考慮到配偶的性功能。有條件者應儘可能告知患者及其配偶適合他們的所有治療方法及各自的優缺點和費用，讓患者及其配偶積極參與治療方法的選擇。本規範採用分級治療的方法，分級的原則依據：是否方便；是否可逆；創傷性；費用。所有治療方法均應長期隨訪，確定其有效性和安全性。此外，新的治療方法出現後，應比較它與已有治療方法在有效性和安全性以及價格比方面的差別。
(一)、矯正危險因素、加強原發病治療
通常在採取直接的治療方法前，首先矯正可改變的危險因素和原發病（糖尿病、高血壓、血脂異常等），這對某些患者有較大作用。
可改變的危險因素有：
生活方式和心理社會因素。
生活方式如吸菸、酗酒、藥物依賴等需要作相應的處理。社會心理因素包括兩性方面的問題，如關係不和，性知識缺乏、缺乏性經驗及抑鬱、焦慮等。
性技巧和性醫學知識
處方藥和非處方藥
某些抗高血壓藥、抗心律失常藥、及精神病治療藥物如抗抑鬱藥、抗雄激素及類固醇等可能會影響勃起功能。改變藥物的劑量或種類對某些患者可能有很大的幫助，但需要與原發病經治醫師協商解決。
激素替代治療
激素替代治療適用於已確認的激素缺乏，如雄激素缺乏及性腺機能低下等。但補充激素並不一定能改善勃起。老年人雄激素替代治療前應通過直腸指檢、超聲波、血PSA檢測等方法全面篩查前列腺癌的跡象，並定期隨訪。
（二）、性諮詢和性教育
對存在可能影響性功能的心理因素的患者可採用性諮詢和性教育，如性心理療法或夫婦間治療等。
（三）、口服藥物
口服藥物的優點是：無創、使用方便、療效確切且易被多數患者接受，目前作爲治療勃起功能障礙的第一線療法。但應注意某些特定禁忌症，如西地那非禁忌與硝酸酯類藥物合用。
口服藥物按作用機制可分成：
中樞誘發劑：主要作用於中樞神經系統誘發勃起，如阿樸嗎啡、睾酮製劑。
外周誘發劑：主要作用於外周誘發勃起，如育亨賓、酚妥拉明等。
中樞調節劑：改善中樞神經系統內環境，增進勃起，美舒鬱及酚妥拉明等。
外周調節劑：改善局部/系統內環境，增進勃起，如西地那非類及美舒鬱等。
選擇性磷酸二酯酶V型抑制劑：
磷酸二酯酶V型(PDE5)是主要分佈在陰莖海綿體平滑肌中的磷酸二酯酶亞型，它具有降解細胞內NO的第二信使～環磷酸鳥苷（cGMP）而降低其濃度，使陰莖轉入疲軟狀態。因此，抑制PDE5的活性可以提高cGMP濃度而增強陰莖勃起功能。由於性刺激促使陰莖海綿體釋放N促進cGMP的生物合成，因此在有性刺激狀況下西地那非才會起效。大量的臨牀實驗證明西地那非（萬艾可）是選擇性PDE5抑制劑目前臨牀使用安全有效，目前治療勃起功能障礙的首選口服藥物。還有Cialis和Vardenafil等目前在臨牀實驗階段。
輝瑞製藥公司生產的西地那非目前已被許多國家批准用於治療勃起功能障礙，2000年6月在我國上市，商品名爲“萬艾可”。II期臨牀研究表明，萬艾可對各種病因、不同程度，不同年齡的ED患者均有效，其臨牀有效率達85%左右。醫生應指導患者先從50mg開始使用，必要時調整劑量至100mg或25mg。但是，應該強調西地那非禁忌和硝酸酯類藥物合用，否則會發生嚴重低血壓而發生不良事件。副作用包括：短暫性頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞及一過性視覺異常(抑制磷酸二酯酶VI型所致)等，各種不良反應屬於一過性，發生率不超過10%。
鹽酸阿卟嗎啡含片
阿卟嗎啡是中樞神經系統的多巴胺受體激動劑，增強陰莖勃起功能。性交前UPRIMA 2-3mg舍下含服,起效時間通常爲20分鐘，報告對勃起功能障礙有效率爲50%-60%。主要副作用是噁心，但低劑量時(2mg和4mg)較輕。其它副作用有頭暈、出汗、嗜睡、打哈欠等，其發生率在10%左右。極少數情況下發生暈厥。該藥目前已在歐盟上市，商品名爲Uprima(雅培)和Ixense（武田），國產藥物（海南大華藥業）正在進行II期臨牀觀察。
酚妥拉明
酚妥拉明是一α-腎上腺素能受體阻滯劑，對中樞和外周均有作用，適合輕、中度ED治療，報告有效率爲50%左右。副作用包括：頭暈、鼻塞及心動過速，40mg劑量時可以耐受。國內有數家藥廠生產此類藥物並先後上市。
口服藥物聯合應用可能起相加或協同作用，副作用亦可能加重，因此需進一步臨牀觀察，全面考慮其療效和安全性。其它藥物。目前國內市場上有多種中藥製劑包括等用於治療ED，但這類藥物確切的藥理機制目前還不清楚，臨牀上缺乏大樣本隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨牀研究資料。
（四）、外用藥物
目前國內已上市的外用藥物商品名爲比法爾，含前列腺素E1 1mg加特製透皮劑混合製成的乳膏劑，藥物經尿道吸收轉入陰莖海綿體內，通過提高陰莖海綿體平滑肌cAMP濃度而誘發陰莖勃起。臨牀研究證明，性交前10-20分鐘經尿道滴入比法爾乳膏0.3-1.0mg ,臨牀有效率爲70%左右。副作用包括陰莖脹痛、尿道燒灼感等，無全身性副作用。
（五）真空負壓勃起裝置與縮窄環
真空負壓縮窄環裝置適用於不想採用藥物治療及禁忌藥物治療的患者。使用時將空心圓柱體套於陰莖根部通過負壓將血液吸入陰莖海綿體內，然後用橡皮圈束於陰莖根部阻斷靜脈迴流來維持陰莖勃起。副作用有：陰莖疼痛、麻木、青紫及射精困難等。優點：無創、經濟，可反覆使用。缺點：使用較麻煩。
(六)、陰莖海綿體藥物注射療法
一種或多種一線療法失敗、療效不佳及副作用大的患者，也可因患者喜好而採用陰莖海綿體藥物注射療法作爲第二線治療方法。主要方法包括：海綿體內注射血管活性藥物誘發勃起完成性生活的方法，過去使用較廣泛，但療效差異較大，副作用較大，費用較高，治療中斷率高。
血管活性藥物，直接鬆弛陰莖海綿體平滑肌而使陰莖勃起，常用藥物有前列腺素E1（上市藥物有Caverject、凱時等）、罌粟鹼及酚妥拉明等，最近多采用前列腺素E1，可單一給藥，也可聯合用藥，對多數患者療效確切且安全可靠，但中斷率較高。
副作用有：注射部位疼痛(30%左右)、異常勃起及長期使用後可能引起海綿體纖維化。異常勃起是最嚴重的合併症，因此，該療法必須在有經驗的醫師指導下使用，該療法禁用於鐮狀細胞貧血及其它易發生陰莖異常勃起的患者，一旦發生異常勃起應緊急處置。該療法優點有：療效確切、安全及起效快。缺點包括：有創治療及費用較高。
(七)、勃起功能障礙的手術治療
1、血管手術
包括陰莖動脈重建術及靜脈結紮手術，適用部分年輕人血管性ED的治療，但需要嚴格掌握手術適應徵。一般這些患者需要作特的檢查。目前報告的血管手術近期成功率在40％－70％之間，但遠期效果不佳。
2、陰莖假體植入
陰莖假體植入手術通過陰莖海綿體內手術植入勃起裝置，來輔助陰莖勃起完成性生活的半永久性治療方法，適用於各種方法治療無效的重度ED患者。該種創傷性治療方法，爲不可逆性最終治療選擇，術前除了要考慮到手術併發症(感染、糜爛及副損傷等)和機械性併發症外，還要考慮到患者對價格的承受能力，併發症發生率約爲5％－10％。
三 韓氏儀的治療
韓氏儀刺激特定部位可直接興奮陰莖神經，調整陰部神經-脊神經節段反射弧作用，改善陰莖局部的血液循環，或影響性腺的分泌功能，從而使陰莖恢復勃起功能。韓氏儀治療不射精可能是通過以下幾個途徑實現：①刺激腹下神經，興奮輸精管壺腹、前列腺、精囊平滑肌，以及膀胱內括約肌，促進精液外排；②興奮陰部內神經，促進球海綿體肌和坐骨海綿體肌產生節律性的陣攣收縮，使精液排出；③改善了局部血液循環，提高性功能；④解除了大腦皮質對脊髓下部射精中樞的抑制。
取以上方案各一組穴位，2/100HZ，電流強度10～30毫安，刺激30分鐘，每日至少2～3次，10天爲一療程，休息2天用另一組穴位進行第二療程治療。
四、複查和隨訪
每位接受治療的ED患者均應定期複查和隨訪。隨訪的內容包括：
醫患交流，解除患者的顧慮，性醫學教育
調整治療合併疾病用藥
發現其它性功能障礙
覈查藥物使用方法及調整藥物劑量
更換適當的治療方法。
全身檢查查找與ED有關其它潛在性疾病
心理社會因素評估。