軀體形式障礙、詐病和轉換性障礙的認識
目錄
1、問題1回答
1.1軀體形式障礙
1.1.1軀體形式障礙的內涵
1.1.2診斷
1.1.3軀體形式障礙的分類與範圍
1.2軀體形式障礙的表現形式
詳細補充：
（1）軀體化障礙（軀體化障礙與疑病症比較列表）
（2）未分化的軀體形式障礙
（3）軀體形式自主神經紊亂
（4）疼痛障礙/心因性疼痛
（5）疑病症
（6）轉換性障礙（見最後）
（7）身體變形障礙/變形恐懼症
1.3軀體形式障礙的解釋
1.3.1動力學的觀點
1.3.2學習模式觀點： 病人角色
1.3.3溝通理論的觀點
1.3.4認知觀點
1.3.5生物學的觀點： 遺傳及腦機能障礙
1.3.6其他影響因素 ：
1.4對應治療方法
1.5與軀體形式障礙類似的病況/相關的概念 （軀體形式障礙、人爲障礙症和詐病比較列表）
參考文獻
2、問題2回答
2.1詐病現象（小案例）
2.1.1詐病定義（注意）
2.1.2一般症狀
常見詐病軀體症狀
常見詐病精神症狀
2.1.3詐病的病因與發病機理的分析
2.1.4應對方式
2.2轉換性障礙
案例
2.2.1內涵
2.2.2鑑別
2.2.3轉換性障礙中的潛意識過程
2.2.4轉換性障礙的病因
參考文獻：
3、軀體形式障礙、詐病和轉換性障礙的異同
附錄：軀體形式障礙、詐病和轉換性障礙的認識ppt
引言：回顧上次課的發言
問題1：什麼是軀體形式障礙？表現形式有哪些？對軀體形式障礙的解釋的主要觀點，自己的看法？1.1軀體形式障礙
1.1.1軀體形式障礙的內涵
首先，軀體形式障礙是一類障礙的總稱，具體：一類以各種軀體症狀爲其主要臨牀表現，不能證實有器質性損害或明確的病理生理機制存在，但有證據表明或至少有理由懷疑與心理因素密切相關的精神障礙的總稱。本障礙通常女性居多，爲慢性波動性病程。
主要特徵：
1）不斷的要求醫生給予他們醫學檢查，無視反覆檢查的陰性結果：
而且在求助中，患者會反覆陳述軀體症狀，認爲其疾病在本質上是軀體性的，因而不斷要求診斷者給予醫學檢查，同時患者又無視反覆檢查的陰性結果，而且不理會醫生關於其症狀並無軀體基礎的再三保證。
2）患者沒有實質的器質性問題：
具體指患者得到的確切的檢查結果是陰性的，或者患者有時會存在某種軀體疾病，但是其所患的軀體疾病並不能解釋其症狀的性質和程度或患者的痛苦與先佔觀念（徐俊冕，2004）。
3）拒絕探討心理病因的可能
對患者而言，即使症狀的出現和持續，與其所經歷的不愉快的生活事件、困難或衝突密切相關，他也也拒絕探討心理病因的可能，甚至有些患者身上存在有明顯的抑鬱和焦慮時，同樣如此。堅信其疾病在本質上是軀體性的/
同時，常有一定程度尋求注意(戲劇性)的行爲；若患者不能說服醫生接受這一點，便會憤憤不平，此時更易伴有尋求注意行爲
發展歷史：
1980年美國DSM-1首次把它作爲一類精神障礙，並與焦慮障礙等類別並列。我國的CCMD-3採用這一名稱，但把它歸入神經症的類別裏，包括軀體化障礙、未分化軀體化障礙、疑病症、軀體形式自主神經紊亂、持續性軀體形式疼痛障礙等類型。ICD-10中屬於新增條目。
1.1.2診斷：
診斷注意事項：若被懷疑爲軀體形式障礙是，則有5方面因素要考慮：
1、患者是否有生理上的功能衰退或者變化，表現爲失明、失聰或者癱瘓
2、症狀是否無法被解釋爲軀體的或者神經的原因。
3、而且，沒有證據顯示是神經損傷導致的失明，或者癱瘓。有證據顯示症狀和心理因素有關
4、患者經常但不總是漠視軀體的損傷，尤其他不會對症狀感到焦慮
5、患者並不自願控制症狀。
診斷步驟：
首先，檢查有無軀體疾病。由於，某種軀體疾病可能會與軀體化並存，或被軀體化所掩蓋。因此對有軀體化的患者應首先進行周密的身體檢查，以防疏漏了嚴重軀體疾病。
其次，考慮是否是抑鬱症和焦慮症（特別是驚恐障礙）：由於抑鬱症和焦慮症是軀體化最常見的兩類原因，而且發生率遠高於軀體形式障礙，故對軀體化患者要注意抑鬱症和焦慮症軀體化的可能性，並且及時識別抑鬱症和焦慮症，不但避免了誤診誤治，獲得有效的治療，而且有助於防止抑鬱症患者的自殺，有助避免軀體化成爲慢性。
最後，在軀體形式障礙範圍內進行鑑別診斷：倘若軀體化問題的患者沒有妄想幻覺的證據，也不是抑鬱症與焦慮症，則應考慮爲軀體形式障礙的可能。進一步作亞型診斷分類時主要依據其臨牀特徵。
1.1.3軀體形式障礙的分類與範圍
採納DSM-Ⅳ“軀體形式障礙”的命名，但將過去稱爲癔症的分離與轉換型障礙仍歸在一起，另外列開，因此，在DSM-Ⅳ中軀體形式障礙主要包括了5個亞型：軀體化障礙、疑病障礙、軀體形式的植物神經功能紊亂、持續的軀體形式的疼痛障礙和其他軀體形式障礙。
DSM-Ⅳ、ICD-10和CCMD-3診斷分類比較
軀體形式障礙
分離性障礙
DSM-Ⅳ
軀體化障礙
分離性遺忘症
疑病症
分離性漫遊
轉換性障礙
分離性身份障礙
疼痛障礙
人格解體
身體變形障礙
ICD-10
軀體化障礙
分離性遺忘症
未分化的軀體形式障礙
分離性漫遊
疑病症
分離性木僵
軀體形式自主神經功能紊亂
出神與附體障礙
持續性軀體形式疼痛障礙
分離性運動障礙
其他軀體形式障礙
分離性抽搐
軀體形式障礙，未特定
分離性感覺麻木和感覺喪失
混合性分離（轉換）性障礙
分離（轉換性）障礙，未特定
CCMD-3
軀體化障礙
癔症性遺忘
未分化的軀體形式障礙
癔症性漫遊
疑病症
癔症性木僵
軀體形式自主神經功能紊亂
癔症性身份識別障礙
持續性軀體形式疼痛障礙
癔症性附體障礙
其他或等分類軀體形式障礙
與文化相關的的癔症性附體障礙
癔症性運動障礙
癔症性抽搐發作
癔症性感覺障礙
混合性癔症軀體—精神障礙
其他或待分類癔症
1.2軀體形式障礙的表現形式
總體上的一般描述：可伴有明顯的焦慮與抑鬱情緒。由於病程呈慢性波動，有多年就醫檢查或手術、用藥的經歷，患者可有藥物依賴或濫用，常有社會、人際及家庭方面的長期功能損害。
CCMD-3診斷分類
（1）
軀體化障礙
（2）
未分化的軀體形式障礙
（3）
軀體形式自主神經紊亂
（4）持續性軀體形式疼痛障礙/心因性疼痛，
（5）
疑病症
症狀描述
沒有生理依據，
而反覆出現的、時常變化的多種身體不適。
不能發現軀體疾病和任何器質性病變證據。表現爲一種或多種軀體症狀
一種主要受自主神經支配的器官系統，發生軀體障礙所致的神經症樣綜合徵。
各部位的持久性疼痛；心理因素在疼痛的發作及維持上起重要作用
全神貫注於對所患嚴重疾病的恐懼
主要特徵
有時有模擬的神經系統症狀，
患者反覆申訴變化不定的軀體症狀，可涉及身體的任何系統和任一部位，往往有所誇大，他們強調衆多的軀體症狀，常常到綜合性醫院尋求治療，很少主動提出心理問題，
患者爲此感到痛苦
與軀體化障礙相比，其症狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，典型性不夠
明顯的自主神經受累，非特異性的症狀附加了主觀的主訴，以及堅持將症狀歸咎於某一特定的
器官或系統
在自主神經興奮症狀基礎上，又發生了非特異的，但更有個體特徵和主觀性的症狀
患者感到痛苦或影響社會功能，但對其不能用生理過程或軀體疾病做出合理解釋，經檢查也未發現與主訴相應的軀體病變。
核心表現：
焦慮或恐懼
經常述說軀體不適，反覆就醫，經各種醫療檢查均不能證實疾病存在的心理障
礙。
最常見症狀
胃腸道感覺（ 疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、噁心等），異常的皮膚感覺（ 癢、燒灼感、刺痛、麻木感、痠痛等），性與月經方面的申訴也很常見
疲乏無力、食慾不振、胃腸道不適或疼痛等。
心血管系統功能紊亂、高位胃腸道功能紊亂、低位胃腸道功能紊亂、呼吸系統功能紊亂、泌尿生殖系統功能紊亂。
主訴疼痛常見的部位是頭痛、腰背痛、慢性盆腔痛，但其他任何部位均可發生。
對身體畸形的疑慮或優勢觀念也屬本症。
診斷
病程須在兩年以上
病程一般短於2年
常持續6個月以上
大多數患者在確診5年後仍然表現出症狀
其他
長期的病程往往導致社會、人際及家庭方面的嚴重障礙。
發病高峯年齡在30- 50歲之間，女性是男性的2倍
患者對自己身體的變化十分敏感；
並不是在假裝
DSM-Ⅳ分類
（1）軀體化障礙
（6）身體變形障礙
（7）轉換障礙
（4）疼痛障礙
（5）疑病症
症狀描述
沒生理依據，而反覆出現的、時常變化的多種身體不適
全神貫注於對身體外貌方面想像或誇大的缺陷。
缺乏任何生理原因的感覺與運動症狀。
心理因素在疼痛的發作及維持上起着重要作用。
全神貫注於對所患嚴重疾病的恐懼
詳細補充：
（1）軀體化障礙
沒有生理依據，而反覆出現的、時常變化的多種身體不適。
特徵：
生理：有時有模擬的神經系統症狀，
胃腸道感覺（ 疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、噁心等），異常的皮膚感覺（ 癢、燒灼感、刺痛、麻木感、痠痛等）
性與月經方面的申訴也很常見
它的症狀用生理原因無法解釋。
患者：反覆申訴變化不定的軀體症狀，可涉及身體的任何系統和任一部位，往往有所誇大，強調衆多的軀體症狀；
常常到綜合性醫院尋求治療，很少主動提出心理問題，
長期的病程往往導致社會、人際及家庭方面的嚴重障礙。
病程須在兩年以上
從30歲開始不斷出現各種生理疾病，而且這種疾病會持續幾年/
軀體化障礙與疑病症比較列表
軀體化障礙
疑病症
擔心焦點
困擾的症狀本身及症狀的個別影響，
驅動力是特定的疾病，
症狀本身對患者不帶來太多困擾只是認爲自己有這種病更多地指向潛在進行性的嚴重疾病過程及其致殘後果；
採取方法
通常以含糊，誇張，戲劇的方式描述症狀
要求治療以消除症狀
科學方法，如量血壓
傾於要求進行檢查以確定或證實潛在疾病的性質
對藥品
和醫生
常有藥物過度使用
也存在長期不遵醫囑的情況；
害怕藥物及其副作用
常頻繁更換醫生，尋求保證
疾病數量
疾病通常很多而且多樣化
DSM-4-TR至少表現出4種疼痛症狀（2種腸胃的1種性的1種與神經障礙相似的）
所以他們會逐個症狀去看不同的醫生
通常害怕一種特定疾病，因此疾病種類有限
相同
儘管可能存在生理疾病，但他的症狀不能用生理原因解釋
（2）未分化的軀體形式障礙
一種或多種軀體症狀，患者爲此感到痛苦，醫學檢查不能發現軀體疾病和任何器質性病變證據的障礙。
特徵：常見病狀：疲乏無力，食慾不振，腸胃道不適或疼痛
與軀體化障礙相比，其症狀涉及部位不如軀體化佔該廣泛，典型性不夠
病程短於2年
（3）軀體形式自主神經紊亂
一種主要受自主神經支配的器官系統，如心血管、胃腸道、呼吸、泌尿生殖系統，發生軀體障礙所致的神經症樣綜合徵。
特徵：
患者在自主神經興奮症狀(如心悸、出汗、口乾、臉部潮紅)基礎上，又發生了非特異的，但更有個體特徵和主觀性的症狀，
（如部位不定的疼痛、心前區不適、呼吸困難、上腹部不適或燒灼感、尿頻或排尿困難、沉重感等）
經檢查這些症狀都不能證明有關器官和系統發生了軀體障礙。
因此本障礙的特徵在於明顯的自主神經受累，非特異性的症狀附加了主觀的主訴，以及堅持將症狀歸咎於某一特定的器官或系統。分類：
據受累的器官或系統，分心血管系統功能紊亂、高位胃腸道功能紊亂、低位胃腸道功能紊亂、呼吸系統功能紊亂、泌尿生殖系統功能紊亂。
（4）疼痛障礙/心因性疼痛
心理因素或情緒衝突直接導致疼痛的發生；心理因素對疼痛的發展、嚴重程度和持續時間都有作用，就可被診斷爲心因性疼痛。
特點：
u生理上：
強烈的持續性疼痛，這種疼痛要麼沒有明顯的軀體基礎， 要麼過分誇大某種病變應有的疼痛；
適當的醫學檢查不能發現相應的病理證據，也不能以疼痛的神經機制加以解釋，很難對它做出精確的診斷。
無論引起疼痛的原因是什麼，疼痛是真實的存在的；
u疼痛常見部位：頭痛、腰背痛、慢性盆腔痛，其他任何部位均可發生。
u患者特徵：部分患者爲急性疼痛， 而大多數患者的疼痛已持續多年。
u患者表現：
疼痛明顯影響患者，會損害患者的能力， 使之不能工作或學習 ， 還會明顯地影響患者的生活和家庭。
患者經常去看醫生，不僅要證實患者的疼痛， 還要開藥、 服藥， 並且會變得依賴止痛藥或鎮靜劑。
u人口特點：在精神病患者中較多見。發病高峯年齡在30-50歲間，女性是男性的2倍，病程常持續6個月以上。
與轉換性障礙或軀體形式障礙的差異
轉換障礙或軀體形式障礙患者也可能會經驗到疼痛，但疼痛不是這兩種障礙的關鍵，
疼痛是疼痛障礙的關鍵，且可以表現爲不同部位的疼痛，如頭痛、胸痛、背痛、盆腔痛、坐骨神經痛、面痛、眼痛、耳痛、喉痛、關節痛和骨骼痛等。
DSM-Ⅳ-TR關於疼痛性心理障礙診斷標準
A.一個或多個解剖部位的疼痛是表現出的臨牀症狀的焦點，嚴重到足以引起醫生的注意。
B.疼痛導致患者臨牀上顯著的痛苦，並對社會、工作及其他重要方面的功能造成損害。
C.心理因素被認爲對疼痛的發生、發展、惡化及維持起重要作用。
D.這種症狀或功能障礙不是故意造成或是僞裝的（不像人爲性精神障礙及僞病者那樣）。
E.症狀不符合任一種心境障礙、焦慮或其他心理障礙。
注：急性，病程少於6個月；慢性，病程爲6個月以上
（5）疑病症
定義：患者貫注於對所患嚴重疾病的恐懼。具體是：一種對自己身體健康狀況過分關注，擔心或相信患有一種或多種嚴重軀體疾病
核心表現：焦慮或恐懼，即對自己有一種嚴重疾病可能性的焦慮或恐懼，但其擔憂的嚴重程度與患者實際健康狀況並不相稱
特徵：
u患者表現：
身體敏感：對自己身體的變化十分敏感，身體功能任何微小變動（如心跳、腹脹等）都會引起患者注意；
常說不適：經常述說軀體不適，反覆就醫，經各種醫療檢查均不能證實疾病存在的心理障礙；
持續疑慮：由於對身體狀況的擔憂，會頻繁出入醫院，要求醫生給予各種身體檢查，即使各種臨牀及輔助檢查均正常，醫生的復解釋、保證，以及時間的考驗等都不支持他的觀點，均不能打消其疑慮。
患者認知：並不是假裝。其確實感覺到了自己所報告的痛苦，或者真真切切地害怕自己就要遭受可怕疾病的侵襲。
覺得自己的恐懼或焦慮既合情又合理，對於別人的質疑，他們非常困惑不解。
u對身體畸形的疑慮或優勢觀念也屬本症。
u人口學特徵：大多數患者在確診5年後仍然表現出症狀（Barsky, Wyshak, & Klerman, 2007）。
大多數人也伴有其他心理障礙，尤其是抑鬱和焦慮障礙
DSM-Ⅳ-TR關於疑病症診斷標準
A.突出表現爲在錯誤解釋軀體不適的基礎上，對自己有某種嚴重疾病或對認爲自己有嚴重疾病感到恐懼。
B.儘管有恰當的醫學檢查並確定無病，這種症狀仍將存在。
C.A中提到的情況並非因爲幻覺（如幻想性精神障礙、軀體形式障礙），也不僅僅限於對外表的關注（如身體變形障礙）。
D.這種症狀已經導致了臨牀上患者明顯的痛苦與損傷，在社會、職業或其他重要領域中引起功能損傷。
E.病程至少爲6個月。
F.不符合廣泛性焦慮障礙、強迫性障礙、驚恐障礙、重性抑鬱發作、分離性焦慮或其他軀體形式障礙的診斷。
注：在症狀發作的大部分時間裏，患者並沒有意識到這種擔心是過分的、毫無道理的。
（摘自勞倫.B.阿洛伊等，變態心理學[M].上海：上海社會科學院出版社，2005.p290）
（6）轉換性障礙（見最後）
（7）身體變形障礙/變形恐懼症
一種綜合徵的一個新稱呼。患者專注於幻想或誇大外表的生理缺陷（APA，2000）。因爲害怕嘲笑自己的外表，因而，造成不能與別人交往或使某些正常的社會功能受損。
特徵：
u關注部位
核心症狀： 對想象或輕微外表缺陷的先佔觀念。大多數患者抱怨的部位比較明確，有些患者抱怨的可能是含糊不清的醜陋感。
男女患者的先佔觀念有所不同：女性患者比較關注腹部和臀部的大小，以及頭髮的異常。
男性患者則較多關注頭髮稀少或脫髮、體型瘦小、生殖器短小。
部位：皺紋、 皮膚的斑點、 過多毛髮、 臉部的腫脹或畸形的鼻子、嘴、下巴或眉毛上；
某些相貌並無太大問題的人對於自己相貌上想象中的缺陷過度的關注。被稱爲“想像出來的醜陋”（Philips, 1991）
腳、 手、胸部、 陰莖或身體其他部分的外觀。
有人擔心來自汗水、 呼吸、 生殖器或直腸的怪味。
u重複行爲
缺陷的強迫性檢查，頻繁照鏡子或玻璃的反射來觀察自己，反覆徵求朋友或家人對自己外表的評價，以期望得到這些部位是“正常”的保證，還會將自己的“缺陷”部位與別人進行比較；
反覆就醫：也有因堅信自己的身體外表， 如鼻子、 嘴脣等存在嚴重缺陷， 或變得很難看，因而要求實行外科矯形手術。
u掩蓋缺陷：大多數BDD患者會通過帽子、化妝、體位或衣服來試圖掩蓋自己的缺陷。
u功能損害
98%的患者社交功能受損，74%的患者職業功能受損；
爲避免別人觀察自己的“缺陷”而閉門不出；表現出極度的痛苦 ；還可能出現自殘、自殺行爲；自殘等。
幾乎所有患者會併發其他精神疾病症狀。
u人口特點：在人羣中的總患病率爲1% - 3%，且不存在男女差異。通常始於青少年，尤其14 -20歲青少年。
大多數患者在就診時，其症狀至少已經持續了六年。且多數患者的症狀會隨病程進展而更加嚴重。
常見共病性疾病：重性抑鬱症、社交恐懼症、強迫症、物質濫用和人格障礙（Gustad & Phillips, 2003）。
歷史：一種綜合徵的一個新稱呼。
一百多年前Morselli的“畸形恐懼”雖然一個人的外表正常，
但是他卻擁有自己外表醜陋或有缺陷的主觀感受，並且認爲自己因此而引人注目。20世紀初， 歐洲的精神病學家開始對該綜合徵進行描述， 但未被列入ICD-8及ICD-9中，DSM-Ⅰ及DSM-Ⅱ也未將其列入。
DSM-Ⅲ中“畸形恐懼”首次出現在美國精神疾病分類表中， 但它僅作爲非典型軀體形式障礙的一個例子，且沒診斷標準。
直至1987年，在DSM-Ⅲ-R中“畸形恐懼”才被作爲正式的診斷， 並更名爲軀體變形障礙（BDD）。1994年，DSM-Ⅳ將BDD作爲獨立的疾病單元歸入軀體形式障礙。 在CCMD-3中，該障礙被列入疑病症，尚未成爲一個獨立的診斷。
可能病因：軀體變形障礙可能是強迫症的一個變種；
參考文獻：
[1] 王建平，張寧. 變態心理學[M]. 中國人民大學出版社，2006.5.
[2] 徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙[J]. 中國行爲醫學科學，2004.13（3）：35.
[3] 羅伯特·伯恩斯坦,尼克拉·金伯等. 變態心理學[M]. 黑龍江科學技術出版社 2007. 9 .1
[4] 勞倫.B.阿洛伊等，變態心理學[M]. 上海：上海社會科學院出版社，2005.
[5] 劉毅，路紅編著. 變態心理學[M]. 廣州：暨南大學出版社，2010.7
[6] 張伯源主編.變態心理學[M].北京大學出版社.2009.7.